Резорбция корней зубов фронтальной группы как результат полученной травмы

Случаи травмы фронтальной группы зубов наблюдаются часто и относятся к тем немногим ситуациям, встречающимся в практике врача-стоматолога, которые действительно являются несчастными случаями. Такие клинические случаи всегда относят к сложным, поскольку в результате травмы происходит повреждение различных анатомических структур. В данной статье речь пойдет о повреждении тканей пародонта в результате полученной травмы, поскольку это может служить основной причиной появления резорбции корня зуба [7].

Эпидемиологическое исследование показало, что примерно 50 % детей школьного возраста до окончания школы успевают получить травму постоянных фронтальных зубов. Однако большинство частнопрактикующих врачей в Германии утверждают, что травма данной области встречается в их практике редко. Поэтому можно предположить, что в связи с относительно небольшим количеством таких случаев в повседневной практике врача-стоматолога нет достаточной базы для совершенствования практических навыков и пополнения теоретических знаний, дающих возможность постоянно проводить успешное лечение пациентов по поводу повреждений зубов фронтальной группы, полученных в результате травмы [6, 13, 15].

Krastl проводил исследование по оценке уровня теоретических и практических знаний немецких врачей-стоматологов касательно лечения повреждений, полученных в результате травмы фронтальной группы зубов. Опрошенные врачи-стоматологи оценивали уровень своих знаний в области лечения таких травм как высокий или достаточный. Однако данные, полученные в результате исследования свидетельствуют о том, что имеются значительные пробелы в знаниях врачей-стоматологов относительно методов лечения пациентов с данным диагнозом. Международные исследования показали такие же результаты и в других странах независимо от уровня их экономического развития. Недостаточными в первую очередь оказались знания о биологических факторах, способствующих возникновению наружной резорбции корня. Учитывая данные, полученные после проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что при наличии сложной клинической ситуации, возникшей в результате полученной травмы, важную роль в предотвращении неудачного результата лечения играет компетентность врачей-стоматологов в области травматологии. Необходимо оптимизировать специализированную стоматологическую помощь, оказываемую при травмах [7, 15, 25].

Классификация и эпидемиология травм фронтальной группы зубов

Результаты эпидемиологического исследования показали, что самая высокая распространенность травм зубов фронтальной группы наблюдается у детей, а с возрастом частота таких травм непрерывно снижается. Исследование, проведенное Gassner, выявило, что более 50 % пациентов, получивших травму зубов фронтальной группы, находились в возрасте младше десяти лет. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, случаи такой травмы наблюдались у девочек и девушек значительно реже, чем у пациентов мужского пола. Viegas (2010) исследовал факторы предрасположенности к получению травмы зубов фронтальной группы. Согласно результатам исследований, существовала взаимосвязь между увеличением сагиттального перекрытия (Overjet) и вероятностью получения травмы фронтальной группы зубов. В некоторых исследованиях предполагалось наличие взаимосвязи между возможностью получения травмы фронтальной группы зубов и типом смыкания губ, однако по поводу обоснованности этого предположения единого мнения не сложилось. Нет также единого мнения относительно влияния социально-экономического статуса на возможность получения травмы зубов фронтальной группы. Согласно одним исследованиям, такой взаимосвязи не наблюдается. Результаты других исследований (Marcenes, Бразилия) указывают на повышенную распространенность случаев травмы фронтальной группы зубов среди группы населения с более высоким социальным статусом. Согласно статистическим данным, наиболее часто в результате травмы повреждаются центральные молочные и постоянные резцы верхней челюсти [4, 10, 17, 23]. В таблице № 1 представлены различные виды травм (классификация ВОЗ), а также указаны повреждаемые анатомические структуры.

Таблица № 1. Виды травм фронтальных зубов и повреждаемых анатомических структур

Повреждения тканей пародонта

Латеральный вывих

Экструзия

Подвывих

Полный вывих

Ушиб

Вколоченный вывих (интрузия)

Повреждения твердых тканей зуба и пульпарно-дентинного комплекса

Трещина эмали

Переломы коронки зуба в области эмали и дентина с повреждением / без повреждения тканей пульпы

Переломы корня зуба

Повреждения костных структур

Перелом альвеолярного отростка

Перелом в области альвеолы

Перелом верхней/нижней челюсти

Клинический случай

При любой форме вывиха зуба возникает повреждение тканей пародонта.

В результате проведенных исследований удалось выяснить, что при травмировании зубов фронтальной группы в 15—61 % случаев наблюдается повреждение тканей пародонта [1].

Данный клинический случай описывает лечение пациента, получившего травму при падении во время занятий спортом. На примере этого случая можно увидеть, что при лечении сложной травмы зубов фронтальной группы грань, отделяющая успех от неудачи, может быть очень тонкой.

Пациент Т. Л., 9 лет, был доставлен к нам в январе 2012 г. с тяжелой травмой в области фронтальной группы зубов, полученной во время школьного спортивного мероприятия.

Результаты обследования

Полный травматический вывих 21, 22 и 63 зубов. Рваные раны в области слизистой оболочки десны с вестибулярной и небной сторон. Перелом альвеолярного отростка с небной стороны.

На рис. 1 и 2 представлена клиническая ситуация при первичном осмотре пациента.

Общее состояние пациента было стабильным. Других повреждений костных структур лицевого отдела черепа или черепно-мозговых травм при неврологическом и рентгенологическом обследованиях обнаружено не было. 21 и 22 зубы сразу после вывиха были помещены в специальный контейнер для хранения зуба Dentosafe
(Fa. Medice, Iserlohn), содержащий клеточные культуры. Пациент был доставлен для оказания специализированной медицинской помощи примерно через час после получения травмы.

Для проведения дальнейшей диагностики в первую очередь была изготовлена окклюзионная рентгенограмма верхней челюсти. Альвеола 21 зуба выглядела на рентгенограмме интактной, в области альвеолы 22 зуба можно было предположить травматическую деформацию (рис. 3). После удаления 63 зуба ткани участок кератинизированной десны с фрактурированной частью альвеолярного отростка при помощи четырех швов были фиксированы через десневые сосочки к слизистой оболочке и надкостнице с вестибулярной стороны. Это дало возможность реконструировать альвеолы и морфологию мягких тканей, чтобы затем провести репозицию зубов.

Репозиция 21 зуба в его исходное положение была возможна без дополнительных манипуляций. По рентгенограмме можно было предположить, что имелась значительная деформация губчатой костной ткани в области стенки альвеолы 22 зуба. Поэтому репозицию 22 зуба в соответствии с эстетическими и функциональными требованиями можно было провести только после соответствующей реконструкции альвеолы хирургическим методом при помощи прямого элеватора Байна. 21 и 22 зубы были предварительно погружены в раствор доксициклина, затем была проведена их реплантация и фиксация с помощью полужесткой шины (шина TTS, Fa. Medartis, Basel) протяженностью от 12 до 64 зуба. В области повреждений маргинальной десны были наложены швы (шовный материал размера 5,0). Состояние после реплантации зубов и шинирования отображено на рис. 4 и 5.

Через семь дней после операции были сняты швы и проведено эндодонтическое лечение 21 и 22 зубов. Некротические ткани, образовавшиеся внутри корневого канала, были удалены при помощи ручных инструментов, а корневые каналы в апикальной области были механически обработаны с помощью Lightspeed SLX (Fa. SybronEndo, Orange, USA). Химическая обработка корневых каналов зубов была проведена растворами ЭДТА, 3,5%-ного гипохлорита натрия и хлоргексидина, которые активировались при помощи ультразвуковых насадок. В корневых каналах зубов 21 и 22 были на неделю оставлены медикаментозные прокладки из препарата Ledermix (Fa. RIEMSER Pharma, Greifswald). Затем апикальная часть корневого канала 21 зуба была запломбирована на 2 мм при помощи МТА, оставшаяся часть — методом вертикальной конденсации гуттаперчи. Корневой канал 22 зуба был временно запломбирован при помощи препарата на основе йодоформа и гидроксида кальция (MAGIPEX, Fa. LOSER, Leverkusen).

21 и 22 зубы были запломбированы при помощи композитного материала. Контрольная рентгенограмма после обтурации корневых каналов отображена на рис. 6.

В рамках последующих контрольных осмотров через три, шесть и восемь недель после операции было проведено зондирование зубодесневых карманов. Результаты зондирования отражены в таблице № 2.

Таблица № 2. Результаты измерения глубины зубодесневых карманов через три, шесть и восемь недель после получения травмы

Через 3 недели после операции
Через 6 недель после операции
Через 8 недель после операции

Глубина при зондировании с вестибулярной стороны

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 2 мм

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 2 мм

Глубина при зондировании с небной стороны

21 зуб: 10 мм

22 зуб: 9 мм

21 зуб: 6 мм

22 зуб: 5 мм

21 зуб: 3 мм

22 зуб: 3 мм

Глубина при зондировании мезиально

21 зуб: 3 мм

22 зуб: 2 мм

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 2 мм

Глубина при зондировании дистально

21 зуб: 4 мм

22 зуб: 3 мм

21 зуб: 3 мм

22 зуб: 3 мм

21 зуб: 2 мм

22 зуб: 2 мм

Примечательно, что глубина зубодесневых карманов при зондировании с небной поверхности 21 и 22 зубов через три недели после операции была значительной.

В течение последующих недель глубина зубодесневых карманов уменьшалась и достигла уровня физиологической. В этот период пациент жалоб не предъявлял. Процесс регенерации мягких тканей протекал без осложнений, рубцевания не наблюдалось (рис. 7). Через восемь недель после операции была снята полужесткая шина (TTS, Fa. Medartis, Basel) и при помощи аппарата Periotest (Fa. Medizintechnik Gulden, Modautal) была определена степень подвижности 21 и 22 зубов. Результаты отображены в таблице № 3.

Таблица № 3. Показатели, полученные при использовании аппарата Periotest, через восемь недель и через шесть месяцев после получения травмы

Показатели аппарата Periotest, 21 зуб
Показатели аппарата Periotest, 22 зуб

8 недель после операции

+5

+2

6 мес. после операции

+5

–2

Показатели, полученные при помощи аппарата Periotest непосредственно после снятия шины TTS, находились в пределах физиологической нормы. Через шесть месяцев показатели были отрицательными. Это могло быть свидетельством возникновения анкилоза, связанного с процессами резорбции корня. Рентгенограмма подтвердила данное предположение: отмечалась наружная резорбция в области корня 22 зуба. На рис. 8—10 представлены клиническая и рентгенологическая ситуации после снятия шины.

В течение последующего года пациента каждые три месяца приглашали на контрольный осмотр. При этом на рентгенограмме отмечалось значительное увеличение участка резорбции корня 22 зуба, резорбции корня 21 корня зуба, которая могла бы ухудшить прогноз, не наблюдалось.

Через три месяца после снятия шины была уже хорошо видна частичная резорбция корня 22 зуба, а через год, в январе 2013 г., произошла полная резорбция корня 22 зуба.

На рис. 11 и 12 показаны рентгенограммы, сделанные через три и двенадцать месяцев.

Дискуссии

В результате травмирования фронтальной группы зубов могут возникать следующие виды резорбции корня зуба:

  • поверхностная;
  • цервикальная;
  • воспалительная;
  • заместительная.

Зачастую в случае наличия повреждений зубов, возникших после полученной травмы, оценка результатов проведенных исследований не включает определение вида резорбции корня, несмотря на то что картина патологии и прогноз при наличии различных форм резорбции значительно отличаются. При оценке результатов исследований целесообразно дифференцировать различные виды резорбции. Резорбция корня определяется на рентгенограмме в тех случаях, когда происходит убыль минерализированных тканей на 60—70 % [3, 22].

Результаты исследования (Herrmann, 2012) показали, что поверхностные резорбции возникают чаще при латеральных, чем при экструзионных вывихах зубов. Резорбции подвергается прежде всего верхушка корня зуба.

Причиной может служить значительное силовое воздействие на корень зуба в апикальной области при частичном латеральном вывихе. Возможно, что при некрозе апикальной пульпы, вызванном травмой, стимулируется активность остеокластов, особенно в апикальной трети корня.

В таких случаях возможно появление смешанной формы поверхностной и воспалительной резорбции, наличие которой выявляется при гистологическом исследовании. Поверхностная резорбция не относится к факторам, ухудшающим долговременный прогноз, поскольку резорбированный участок может самостоятельно восстанавливаться. Различные исследования показали, что поверхностные резорбции встречаются значительно чаще, чем воспалительные и заместительные. Последний вид резорбции чаще наблюдается после частичных латеральных, чем после экструзионных вывихов зубов [12, 22].

При проведении после полного вывиха зубов долговременных исследований было отмечено, что такие зубы сохраняются в 50—70 % случаев. Причиной низких показателей, прежде всего, является образование воспалительной и заместительной резорбции корня. Согласно имеющимся в настоящее время данным, если после полного вывиха зуба наблюдается появление данных видов резорбции корня, пациенты теряют эти зубы через 3—5 лет. Другим серьезным фактором риска, способствующим возникновению воспалительной и заместительной резорбции корня, является такой вид травмы, при котором сила действует в интрузионном (вертикальном) направлении. При таком типе повреждений особенно страдает пародонтальная связка [2, 7—9].

В тех случаях, когда в результате полученной травмы происходит бактериальное инфицирование пульпы зуба, образующиеся в дентинных канальцах токсины способствуют стимуляции активности остеокластов.

Данные, полученные при проведении многочисленных исследований, единогласно подтверждают, что эндодонтическое лечение зуба, поврежденного в результате травмы, можно рассматривать в качестве профилактического или лечебного мероприятия при наличии воспалительной резорбции. Резорбция корня может очень быстро развиться в тех случаях, когда не было своевременно проведено эндодонтическое лечение.

На рис. 13 и 14 отображен еще один клинический случай, при котором необходимое эндодонтическое лечение было отложено и проведено только через восемь недель после травмы.

Прогноз в отношении возникновения анкилоза для реплантированных зубов при наличии благоприятных условий, как правило, положительный и зависит от следующих факторов:

  • по возможности, сохранение жизнеспособности тканей десмодонта (круговой связки зуба);
  • сохранение целостности цемента корня;
  • минимальная бактериальная контаминация.

Эти факторы напрямую связаны с длительностью промежутка времени между полным вывихом зуба и его реплантацией, а также с тем, где и каким образом хранился зуб [7, 14, 18, 19]. В данном клиническом случае эндодонтическое лечение 21 и 22 зубов было проведено через неделю после их реплантации. Отрезок времени, в течение которого зубы находились вне полости рта, был очень коротким. Несмотря на все это, появления процесса резорбции корня 22 зуба предотвратить не удалось. В литературе отмечается, что возникновение воспалительной и заместительной резорбции связано с наличием перелома альвеолярного отростка. Возможно, что в этом случае играет роль нарушение изначальной формы костной альвеолы и, как следствие, появляется необходимость моделирования костных тканей в этой области перед проведением реплантации. Однако исходя из результатов современных научных исследований сделать окончательный вывод относительно наличия такой взаимосвязи не представляется возможным [5, 7]. В 2013 г. были опубликованы результаты исследования, изучающего влияние сиалопротеина, который входит в состав дентина, на процессы резорбции корня зуба, возникающие вследствие травмы фронтальной группы зубов (Kumar, Logani и Shah). Входящий в состав дентина сиалопротеин представляет собой белок, играющий важную роль в процессе предварительной минерализации дентина, а именно на начальном этапе минерализации. При наличии резорбции этот белок также поступает в десневую бороздку, где его можно идентифицировать и определить его количественное содержание различными методами (например, при помощи теста ELISA). В результате исследования было отмечено, что после проведенного эндодонтического лечения концентрация сиалопротеина в жидкости десневой бороздки снизилась. Это показывает, что сиалопротеин может быть использован при лечении воспалительной резорбции корня зуба. В зубах с жизнеспособной пульпой содержание данного белка также быстро снижается. Это подтверждает, что при простой поверхностной резорбции корня процесс может самостоятельно приостанавливаться на начальной стадии. В тех случаях, когда наблюдается заместительная резорбция корня с явлениями анкилоза, эндодонтическое лечение не приводит к снижению уровня содержания белка. Клинически это проявляется в виде прогрессирования процесса анкилоза. Различные исследования предоставляют весомые доказательства того, что количественное определение содержания белка может быть использовано для ранней диагностики наличия резорбции корня при смещении зубов в процессе ортодонтического лечения. Согласно результатам исследований (Kumar), определение уровня содержания сиалопротеина дентина при травмах фронтальных зубов может также помочь при ранней и при качественной диагностике резорбции корня зуба [11, 16].

В представленном в данной статье клиническом случае пациенту была проведена местная антирезорбтивная терапия с использованием доксициклина. В процессе эндодонтического лечения дополнительно применялось временное пломбирование корневого канала при помощи препарата Ledermix. Отрезок времени, в течение которого 21 и 22 зубы находились вне полости рта, был очень коротким.

При проведении исследований было выявлено антирезорбтивное и замедляющее активность коллагеназ действие доксициклина. Местное применение доксициклина в области зуба с открытым апикальным отверстием значительно повышает вероятность реваскуляризации пульпы. Для профилактики возникновения резорбции корня показано системное применение препаратов с содержанием доксициклина у пациентов в возрасте от двенадцати лет. Принято считать, что местное применение препаратов с содержанием кортикостероидов также может оказывать антирезорбтивное действие. Эффективность системного применения для этой цели кортикостероидных препаратов подтверждена не была [7, 20]. Спорным остается вопрос о применении после полного вывиха зубов протеинов эмалевой матрицы (Emdogain, Fa. Straumann, Freiburg im Breisgau) в качестве антирезорбтивного средства. Эти препараты были разработаны для стимулирования регенерации тканей в процессе устранения костных дефектов при пародонтозе. В этой области применение протеинов эмалевой матрицы оказалось эффективным. При полных вывихах зубов содержащийся в препарате амелогенин за счет активации клеток мезенхимы должен способствовать процессу регенерации разрушенных тканей десмодонта и цемента корня, тем самым препятствуя возникновению заместительной резорбции. Этому были посвящены многочисленные исследования. В 2002 г. Filippi и соавт. проводили исследование эффективности применения препарата Emdogain при лечении анкилоза зубов. После осторожно проведенной экстракции зуба поверхность корня обрабатывалась препаратом Emdogain, а затем проводилась реплантация. Оценка результатов исследования показала, что вероятность образования анкилоза через год после операции составляла примерно 66 %.

Из этого следовало, что применение препарата Emdogain способно, по крайней мере, замедлять развитие анкилоза.

В 2006 г. Schjott проводил исследование, которое не подтвердило ранее полученные результаты. При исследовании Schjott зубы с наличием явлений анкилоза были реплантированы таким же способом, как и в предыдущем исследовании. Однако для оценки результатов были использованы также зубы после полного вывиха, которые хранились при отсутствии оптимальных условий и затем были реплантированы.

В обоих случаях поверхность корня и альвеола перед реплантацией зубов были обработаны препаратом Emdogain. Через шесть месяцев после операции в области всех зубов возник анкилоз. В настоящее время отсутствуют однозначные научные данные, полученные при проведении исследования с участием клинической и рандомизированной контрольной группы пациентов. Поэтому пока невозможно сделать окончательные выводы с позиции доказательной медицины относительно эффективности применения препарата Emdogain для осуществления антирезорбтивной терапии [9, 21, 24].

Выводы

В данном клиническом случае наблюдалось наличие быстроразвивающейся резорбции корня 22 зуба, которая, несмотря на проведенное в ранние сроки эндодонтическое лечение, не могла быть приостановлена. До настоящего времени на рентгенограмме в области 21 зуба не определяется изменений, которые могли бы свидетельствовать о наличии резорбции корня. Состояние мягких тканей и эстетика лица восстановились уже через несколько недель после операции.

По какой причине корень 22 зуба был подвержен стремительно протекающей резорбции, выяснить не удалось. Время пребывания зуба вне альвеолы, хранение, сроки оказания специализированной медицинской помощи и проведения эндодонтического лечения соответствовали всем необходимым требованиям.

Возможно, что вследствие разрушения первоначальной структуры альвеолы 22 зуба в результате травмы условия реплантации зуба и последующий процесс заживления не были оптимальными. Авторы настоятельно рекомендуют при планировании лечения повреждений зубов фронтальной группы, возникших в результате полученной травмы, использовать портал Dental Trauma Guide (www.dentaltrauma-guide.org).
На этом сайте можно найти рекомендации по лечению в соответствии с актуальными предписаниями, а также получить индивидуальную оценку прогноза. Рекомендации были разработаны на основании обширного банка данных, который создавался из клинических случаев в течение многих лет.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2860
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3129
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1221
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...