Результаты опроса врачей-стоматологов относительно проблем профилактики и раннего выявления рака полости рта

А. И. Будовский
стоматолог-ортопед, частная практика (Санкт-Петербург)

Опухоли полости рта и глотки составляют большинство в группе опухолей головы и шеи и представляют собой гетерогенную группу новообразований различного происхождения. Поскольку 90% этих опухолей являются плоскоклеточными карциномами слизистой оболочки, при упоминании новообразований полости рта и глотки в литературе чаще всего речь идет именно о них. Кроме плоскоклеточных раков в полости рта и глотки могут развиваться различные типы сарком, лимфом, меланом слизистых оболочек, доброкачественных опухолей и т. д.

Плоскоклеточный рак полости рта и глотки занимает шестое место по количеству ежегодно диагностируемых случаев в мире (Warnakulasuriya S., 2009). Несмотря на то что этот тип карцином развивается в легкодоступной даже для самостоятельного осмотра области, а стоматолог является самым регулярно посещаемым врачом по сравнению с другими медицинскими специалистами, количество «запущенных» опухолей ротовой полости не уменьшается.

Довольно часто первые стадии заболевания проходят бессимптомно. Статистические данные по России также неутешительны: ежегодно в РФ регистрируется более 80 тысяч больных с данной патологией. В некоторых регионах количество новых случаев рака полости рта в разы превышает среднестатистические общероссийские и общемировые показатели (Заболеваемость злокачественными новообразованиями в субъектах РФ. Злокачественные новообразования в Российской Федерации / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ» — статистические данные c 1992 по 2010 год).

Например, эти показатели в 2007 году были на уровне 4,8 на 100 тыс. населения (7,4 среди мужчин и 2,5 среди женщин). При этом мужчины заболевают чаще женщин в 2,5—3 раза (в Архангельской области в 5 раз чаще, а в Сибири и на Дальнем Востоке наблюдается постепенное снижение показателей рака полости рта среди мужского населения). Однако в Мурманской и Орловской областях, а также в Мордовии показатели среди мужчин достигают 30,0 и сравнимы с самыми высокими показателями в международном масштабе, что требует всестороннего изучения данного вопроса и принятия соответствующих профилактических мер.

Довольно часто первые стадии заболевания проходят бессимптомно

Статистические показатели рака полости рта по Москве относительно невысокие, ежегодно регистрируется от 360 до 400 новых случаев, но 70 % из них на поздних стадиях. По данным Московского городского канцеррегистра, на учете в отделении ОГШ консультативной поликлиники ОКД № 1 на 01.01.2010 состояло 4404 больных со злокачественными новообразованиями полости рта и верхних дыхательных путей, из них со злокачественными опухолями полости рта — 1051 (23,8 %), более 5 лет живы 354 (18 %) (Сдвижков А. М., 2010).

В среднем по России пятилетняя выживаемость составляет более 50 %. В 2009 г. на учет поставлено 406 первичных больных со злокачественными новообразованиями полости рта (язык — 184, дно полости рта — 104, мягкое и твердое небо — 30, слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей — 57, слизистой щеки и ретромолярной области — 31). Из них у 66 % установлены III и IV стадии заболевания.

Одна из основных причин запущенности — позднее обращение за медицинской помощью — 54,3 %, врачебные ошибки — 11,6 %. В России количество новых случаев, диагностированных на поздних стадиях, составляет более 70 %, что сопоставимо с данными статистики в США, где рак полости рта также выявляют на поздних стадиях, несмотря на современные методы и программы профилактики (Silverman J. R., 2001, Howlader N., 2011). В Архангельской области сходная ситуация с выявлением пациентов с раком полости рта и глотки на ранних стадиях (Минкин А. У., 2010). При оценке летальности на первом году после лечения среди пациентов, имеющих рак полости рта и глотки, полученные данные составляют 49,4 %. Статистика смертности больных, например, по Свердловской области в первый год 1999 г. — 32,8 %, 2003 г. — 30,4 %, 2008 г. — 39,8 %.

Довольно странная тенденция отмечена в регионах Сибири и Дальнего Востока (Чойнзонов Е. Л., 2010) — рост злокачественных новообразований полости рта среди женского населения. Особую обеспокоенность вызывает выявление рака полости рта уже на поздних стадиях.

Наблюдается постоянный прирост новых случаев, увеличение статистических данных среди женщин и омоложение данного вида злокачественных опухолей (Мерабишвили В. М., 2011, Howlader N. еt al., 2011, Sol Silverman J. R., 2001). Лечение часто ведет не только к инвалидизации, нарушению целого комплекса физиологических функций пациентов, но и к уродующему внешнему виду, возникновению психоэмоциональной травмы. Кроме того, сохраняется высокая смертность от этого вида рака, несмотря на появление новых химиотерапевтических препаратов, методик и технологий.

В процессе данной работы мы провели исследование клинических и лабораторных данных 110 пациентов, проходивших лечение в ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2007 по 2012 год по поводу опухолевого процесса в полости рта. Средний возраст больных 57 лет (от 21 до 79 лет). В 32 случаях больные — мужчины (76 %), 10 случаев — женщины (24 %) (диаграмма № 1).

В 40 случаях опухоль гистологически была определена как плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки (95 % исследуемых опухолей). И только в двух случаях выявлены веретеноклеточная саркома языка неизвестной природы с высокой пролиферативной активностью и нейрогенной дифференцировкой (пациент ID 040), а также низкодифференцированная лейомисаркома языка (пациент ID 053). Определение гистологического типа опухоли проводилось в соответствии с критериями классификации опухолей легких Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2004 года. Кроме того, в качестве контрольной группы за этот же период были исследованы пациенты с раком слюнных желез — 30 случаев. Средний возраст 57 лет (самому старшему пациенту было 82 года на момент лечения, самому младшему 25 лет). Женщины составили чуть больше половины выборки — 17 случаев, мужчины — 13. Пациенты с доброкачественными поражениями слюнных желез — 38 больных.

В 79 % случаев гистологически это были плеоморфные аденомы.

Большую обеспокоенность вызывает наличие распространенного метастатического процесса для данного типа рака. У большинства пациентов размер опухолей превышал 2 см в наибольшем измерении, а у 12 — более 4 см. Свыше 70 % пациентов имели метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. Что связано с особенностями анатомического строения, кровообращения и лимфоснабжения данной области, а также поздним обнаружением опухоли. Все вышеперечисленное указывает на тяжесть и запущенность процесса (диаграмма № 2).

Анализируя данные эпидемиологической ситуации по раку полости рта и глотки, можно прийти к следующим выводам: среди пациентов, проживающих на территории Северо-Западного федерального округа, проходивших лечение в ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2007 по 2012 год по поводу опухолевого про­цесса в полости рта, эпидемиологические данные распространенности, стадийности, половых и возрастных особенностей соответствуют общемировым и российским среднестатистическим цифрам.

Общие выводы по эпидемиологической составляющей обзора литературы и данного исследования:

• Выявление рака на поздних стадиях приводит не только к более агрессивному лечению, но и к сложной реабилитации больного. Совокупность данных факторов определяет достаточно высокую смертность среди таких пациентов.
• Несмотря на успехи и совершенствование методов лечения, показатель 5-летней выживаемости пациентов остается стабильно низким.
• Существуют различия в возникновении рака полости рта, выживаемости и распространенности в зависимости от возраста, расы, географического положения, наличия вредных привычек и т. д., а также половой принадлежности — «предрасполагающие факторы».
• Социальный статус, уровень культуры, гигиены, особенности воспитания, а также доступность медицинской информации и помощи наряду с уровнем онкологической настороженности и подготовки специалистов также являются существенными факторами в ранней диагностике и своевременном, полном лечении рака полости рта и глотки.
• Наблюдается тенденция к омоложению одного из самых распространенных раков полости рта — рака языка (лица моложе 40 лет).
• Сохраняется постоянный прирост новых случаев раковых заболеваний полости рта и глотки.

Данные выводы привели нас к за­­­­­ключению, что большое влияние на профилактику и раннее выявление раковых заболеваний головы и шеи имеет недостаточная осведомленность врачей-стоматологов о данной патологии. Было принято решение провести опрос среди стоматологов для оценки уровня образования в области профилактики, знания наиболее частых локализаций рака, частоты проведения обследования и скрининга пациентов на первичном стоматологическом приеме. Мы использовали опросник на основе американской работы (Horowitz A. M., 2000), чтобы можно было сравнить полученные результаты.

Стоматологам были заданы следующие вопросы: производится ли оценка данных анамнеза пациента касательно употребления алкоголя и табака (таблица № 1, диаграмма № 7), какому количеству пациентов проводится пальпация лимфатических узлов и осмотр на предмет наличия рака полости рта (диаграммы № 3—6).

Также в ходе опроса выяснялось, как специалисты оценивают уровень своей подготовки для обследования пациента на наличие рака полости рта (диаграммы № 8—11), и качество обучения относительно диагностики и лечения рака полости рта в период нахождения в вузе (диаграммы № 12). Кроме того, был задан вопрос относительно знания особенностей локализации рака в полости рта (диаграмма № 13). Было опрошен 191 врач-стоматолог на профессиональном интернет-ресурсе www.100mat.ru.

Таблица № 1. Оцениваете ли Вы в истории болезни следующие данные анамнеза пациента:

(поставьте значок напротив соответствующего ответа)	да	нет
Пациент раньше употреблял алкоголь
Употребляет в настоящее время
Тип и количество алкоголя
Употребление табака в прошлом
Употребление табака в настоящее время
Тип и количество табака
Рак в анамнезе у пациента
Наличие рака в семье

Распределение опрошенных по ген­дерному признаку произошло при­­мерно поровну. Средний возраст участников составил 32 года. В опросе приняли участие как специалисты, работающие по найму, так и частнопрактикующие врачи. Большую долю опрошенных составили работники государственных клиник. Средний стаж опрошенных превышал 9 лет. То есть большинство врачей имеют достаточный опыт работы с пациентами.

Итак, обобщая полученные результаты, можно сказать следующее:

• 41 % опрошенных не проводит осмотр первичных пациентов на наличие рака полости рта. Еще 8 % осматривают только каждого десятого.
• Почти 60 % стоматологов не проводят пальпации лимфатических узлов шеи, еще 10 % проводят подобное обследование чрез раз, однако при этом 64 % врачей уверены, что в достаточной мере подготовлены к данной процедуре.
• Половина врачей не проводят осмотра пожилых беззубых пациентов на наличие рака полости рта либо делают это очень редко.
• В медицинской документации регистрация факторов риска развития рака полости рта также проводится выборочно. В основном она касается записи «курит или нет» пациент — 73 %. Данные о количестве и типе табака практически не записываются.
• Что касается оценки стоматологами степени своей подготовки в области профилактики онкологических заболеваний полости рта, то 62 % оценивают ее как неудовлетворительную или слабую. Более 2/3 опрошенных указывают, что в институте не было уделено достаточно внимания изучению онкологии головы и шеи, и только 1/3 доверяет полученным знаниям в данной области за период обучения в вузе.
• Более 60 % докторов уверены, что могут убедить пациента отказаться от курения. Однако 62 % опрошенных не готовы уговаривать пациента отказываться от алкоголя.
• Треть опрошенных стоматологов не знают основных мест локализации рака полости рта или сомневаются в этом вопросе.