Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике и планировании комплексного лечения

Современная стоматология — это стоматология комплексного подхода, когда целью лечения является не только устранение актуальной жалобы пациента, но и выявление скрытых проблем и нормализация функции всей зубочелюстной системы. Только при таком подходе проведенное стоматологическое лечение будет считаться качественным. Соответствие высоким стандартам требует больших ресурсов: необходимы специалисты, координация их работы, время для планирования вне клинического приема и соответствующее оборудование.

Однако наиболее часто встречающийся вид стоматологической помощи — устранение насущной стоматологической проблемы пациента.

Центры стоматологии «Кларис» создавались на основе принципов комплексного планирования и лечения. Одной из важных составляющих такого подхода является наличие современного стоматологического оборудования. Команда специалистов не довольствуется лишь ортопантомограммой, предпочитая, как правило, объемные снимки с большей информативностью; к тому же, если в плане лечения стоит ортодонтическая коррекция, всегда требуется ТРГ. Именно от объема и качества проведенной диагностики зависит точность окончательного диагноза и планирование комплексного лечения. Поэтому в числе прочего диагностического оборудования было принято решение об оснащении клиники аппаратом для конусно-лучевой томографии (КЛКТ) Gendex СВ 500.

Однако сам аппарат является лишь средством получения изображения. Важен не только снимок, но и возможность увидеть с помощью него зоны интереса, которые сильно разнятся по локализации и размерам для каждого специалиста. До объединения в одну команду доктора использовали различное программное обеспечение для визуализации КТ, и выбор единой программы для анализа результатов томографического исследования, отвечающей требованиям всех специалистов (от эндодонтиста до ортодонта и гнатолога), был непростым. Установка программы InVivo 5 максимально упростила поставленную задачу. Дальнейшая работа велась в направлении синтеза полученных данных КЛКТ и неаппаратных методов исследования для получения максимально подробной, понятной и объективной картины состояния пациента. Прежде всего был разработан детальный план обследования пациента. В стандарт обследования были включены обязательные для всех пациентов диагностические фотографии полости рта. КЛКТ было решено проводить в каждом случае множественного кариеса, при подозрении на осложнение кариеса, при наличии вторичной адентии с прогнозом последующей имплантации, а также при наличии признаков нарушения функциональной окклюзии, признаков ортодонтической патологии или дисфункции ВНЧС, что в целом охватывает большинство взрослых пациентов, обращающихся в клинику. Противопоказания к проведению КЛКТ соблюдаются в рамках установленных министерством здравоохранения требований и ограничений. Для того чтобы не только ортодонт или ортопед-гнатолог, но и любой специалист клиники, включая гигиениста, мог выявить признаки вышеперечисленных проблем, было организовано специальное обучение. Целью данного обучения явилось создание устойчивого восприятия стоматологических проблем как проблем, связанных с нарушением взаимосвязи элементов системы, а следовательно, как потенциальной угрозы для стоматологического здоровья. Мотивирование пациентов на скорейшее замещение удаленного зуба больше не является продажей процедуры имплантации, теперь есть аргументированное разъяснение возможных последствий длительной адентии.

Таким образом, на первичной консультации у специалиста клиники после диагностического фотографирования пациенту на экране монитора демонстрируются все выявленные проблемы и обосновывается необходимость дополнительного обследования в виде КЛКТ, а также получения консультации у смежных специалистов (таблица №1).

Таблица № 1. Алгоритм проведения обследования и составления комплексного плана лечения

Этапы
Продолжительность
Процедура
Продукт

Первичная консультация

1 час

Фотографии, диагностика, предварительное обсуждение имеющихся проблем и возможных решений

Заключение о состоянии полости рта

КЛКТ

30 минут

Рентгенологическое исследование

КЛКТ

Доконсультативный

Присутствия пациента не требуется

30 минут

Врачебный консилиум с учетом предварительно полученных фотографий и КЛКТ, определение последовательности лечебных мероприятий

Первичный план лечения

Консультативный

30 минут

для каждого

специалиста

Консультация специалиста по предстоящим процедурам, их особенностям, преимуществам и недостаткам тех или иных методик. Составление плана лечебных мероприятий и финансовый план для данной специализации

Экспертное заключение, точный план лечения по каждой специализации, финансовый план каждого этапа

Итоговый

1 час

Сведение воедино всех полученных данных. Рассказ о проблемах, выявленных каждым специалистом при клиническом осмотре и на КЛКТ. Представление плана комплексного лечения пациента. Выдача объединенного по всем этапам финансового плана лечения

Законченный подробный клинический и финансовый план комплексного лечения пациента

При получении согласия со стороны пациента его записывают по составленному протоколу обследования на консультации к специалистам. Первым пунктом стоит компьютерная томография. Именно КЛКТ-исследование играет основную роль в доконсультативном планировании лечения пациента. Далее собирается консилиум специалистов для данного пациента и с использованием фотографий и КЛКТ составляется первичный план лечения. Четкость визуализации объектов в программе InVivo 5 настолько высока, что в совокупности с внутриротовыми фотографиями позволяет заменить гипсовые модели. В случае необходимости ортодонтического лечения или ортодонтической подготовки к протезированию первым заключение дает врач-ортодонт, составляя план ортодонтического лечения. При этом данных КЛКТ достаточно, чтобы провести: 3D-цефалометрический анализ, который по точности расстановки точек превышает двухмерный расчет ТРГ приблизительно в 5 раз [1]. Биометрический анализ моделей челюстей. Оценку объема дыхательных путей и выявление причины их обструкции (обструктивное сонное апноэ у взрослых, аденоидит у детей). Анализ состояния (кисты, деформирующие артрозы, активное ремоделирование) и положения головок ВНЧС. Параллельно с этим проводится скрининг на наличие сопутствующей патологии смежных областей — лор-органов (синусы, перегородка, носоглоточное пространство), позвоночника. Выявленные на этом этапе отклонения от нормы являются основанием для направления пациента на консультацию к соответствующим специалистам. По составленному плану ортодонтического или гнатологического лечения формируется план протезирования, терапевтического лечения и подготовки к протезированию, планируется имплантация.

Клинический пример

Пациентка Т., 28 лет, обратилась на прием к терапевту по поводу необходимости повторного лечения 16 зуба и устранения дефектов эмали в области 13, 12, 11, 21 зубов. Для проведения консультации с помощью демонстрации проблем пациентки на мониторе были сделаны диагностические фотографии: в состоянии статической окклюзии (рис. 1—5), при состоянии латеральной окклюзии (рис. 6—7). После детального рассказа о существующих проблемах и выяснения причин появления дефектов эмали передних зубов (следствие окклюзионной травмы) пациентке было предложено пройти комплексное обследование для составления детального плана диагностики и лечения, одним из обязательных пунктов которого являлась КЛКТ. Основываясь на фотографиях и полученной КЛКТ, врач-ортодонт произвел все необходимые расчеты и составил детальный план ортодонтической подготовки (рис. 8—11).

В том числе была выявлена перфорация медиального щечного корня 16 зуба с периодонтальными изменениями в области бифуркации (рис. 12—14). На основании этого плана врач-ортопед оценил состояние головок ВНЧС (рис. 15, 16) и составил предварительный план протезирования и список задач для хирурга-имплантолога и терапевта.

В свою очередь, хирург оценил имеющееся расстояние для проведения имплантации в области 46 зуба и для подтверждения необходимости дополнительных манипуляций, предшествующих имплантации, подготовил демонстрационную примерку имплантата использующейся в клинике системы (рис. 17). Таким образом, без личного присутствия пациентки был составлен предварительный план лечения и каждый специалист уже знал те нюансы, которые необходимо уточнить при личном осмотре пациентки (рис. 8, 18). Консилиум не требовал личного присутствия врачей, так как необходимые данные находятся в свободном доступе на сервере клиники. Обычно обсуждение проходит на врачебной конференции, однако отсутствие какого-либо врача в клинике не является препятствием для получения его первичного заключения — для этого используются доступные программы видеосвязи и электронная почта. Несомненно, ничто не может заменить личное обследование, проводимое врачом, однако доконсультативный консилиум позволяет на основе фотографий и данных КЛКТ существенно сократить время диагностики и составления плана лечения, так как при личном осмотре остается лишь дополнительно обследовать пациента и внести корректировки в уже составленный план лечения. Это, в свою очередь, дает возможность потратить больше времени на общение с пациентом, на разъяснения сути предстоящего лечения, обсуждение преимуществ и недостатков тех или иных методик, установить с ним более доверительные отношения. По нашему мнению, использование данных КЛКТ в диагностике и планировании лечения на доконсультативном этапе существенно оптимизирует практику командной работы. 

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
1914
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
7230
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
708
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...