Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Эффективность терапии авторским внутриротовым аппаратом

Целью данного пилотного исследования явилась оценка эффективности внутриротового терапевтического аппарата Луганского (ВРА), применяемого при лечении нарушений дыхания во сне (неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Подтверждение диагноза вышеназванных нозологий и оценку эффективности проведенного лечения устанавливали на основании анкетирования самого пациента, его близких и респираторного мониторинга, измеряя последним дыхательный поток и сатурацию. В результате проведенной терапии с помощью ВРА по истечении двух месяцев отмечено уменьшение степени тяжести нарушений дыхания во сне.

Внутриротовые аппараты показаны в качестве первичного выбора метода лечения неосложненного храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести, а также применяются в качестве неинвазивной альтернативы у пациентов с тяжелой формой СОАС, не желающих или не переносящих лечение своего заболевания с помощью аппарата, создающего постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP-терапия) [1, 3—5]. CPAP-терапия — эффективный метод лечения расстройств дыхания во сне у взрослых и детей, имеющий низкий уровень переносимости пациентами [2, 5].

По определению ВОЗ, переносимость представляет собой «пределы, до которых поведение человека — прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты и/или следование изменениям в образе жизни, например при использовании CPAP-терапии или ВРА каждую ночь, — соответствует согласованным с ним рекомендациям работника здравоохранения» [5].

При этом CPAP-терапия не показана пациентам с неосложненным храпом (без признаков СОАС) и при легкой степени тяжести СОАС. Поэтому интерес к способам лечения с помощью ВРА, выдвигающих нижнюю челюсть (НЧ) вперед, возрос у значительного количества пациентов с нарушениями дыхания во сне [1, 2, 4].


При этом CPAP-терапия не показана пациентам с неосложненным храпом (без признаков СОАС) и при легкой степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна
Эффективность их лечения зависит от переносимости пациента в плане комфорта при ношении устройства и конструкции прибора, изготавливаемого индивидуально и изменяющего степень выдвижения НЧ самим пациентом (должен быть регулируемым). Исследования Vanderveken и соавторов [5] показали, что серийно изготавливаемые термопластические и фиксированные (нерегулируемые) ВРА менее результативны и хуже переносятся пациентами, в связи с чем нежелательны для использования в лечебных целях и скрининга прогноза реакции на лечение данным методом.

Регулируемые ВРА постепенно расширяют просвет верхних дыхательных путей (ВДП), предотвращают во время сна смещение языка и мягких тканей горла в глотку за счет удержания нижней челюсти и комплекса присоединенных к ней мягких тканей, не допуская, таким образом, фарингеального коллапса [1, 3, 5]. Несмотря на свою меньшую эффективность в контролировании дыхания при расстройствах сна по сравнению с CPAP-терапией, эти устройства больше предпочитаются пациентами по причине простоты использования, меньшего количества побочных эффектов и низкой стоимости [1—5].

В проведенном исследовании в качестве лечебных аппаратов использовались ВРА собственной конструкции (патент полезной модели от 26.12.2011 г.), изготовленные в зуботехнической лаборатории МБУЗ «СП № 6 города Челябинска» индивидуально для каждого пациента (рис. 1).

Рис. 1. Фотография внутриротового терапевтического аппарата Луганского, установленного на рабочих моделях.

Рис. 1. Фотография внутриротового терапевтического аппарата Луганского, установленного на рабочих моделях.

Конструкционными особенностями ВРА Луганского являются:

  • отдельные верхние и нижние акриловые шины полного зубного ряда, изготовленные методом термоформования;
  • две пары акриловых встречных «плавников», расположенных с обеих сторон на щечной поверхности нижней и верхней шин в области моляров;
  • встречные «плавники» установлены под определенным углом, который обеспечивает гарантированное удерживание НЧ в выдвинутом положении и препятствует открыванию рта во время сна.

При этом «плавники» верхнечелюстной шины могут смещаться самим пациентом вперед на 10 мм с помощью регулируемых ортодонтических замков. Благодаря чему можно производить постепенную протрузию НЧ с целью получения наилучшего терапевтического эффекта от ВРА и недопущения дискомфорта в околоушной области.

Для исследования был осуществлен последовательный отбор пациентов с нарушением дыхания во сне (неосложненный храп и СОАС легкой и средней степени тяжести), выявленных на обычном стоматологическом приеме с помощью анкетирования, которое включало скрининговый опрос и шкалу сонливости Epworth. В последующем диагноз подтверждали методом ночного респираторного мониторинга с использованием системы SOMNOCheck micro (Weimnann, Германия), регистрирующей носовой поток воздуха, силу и продолжительность храпа, сатурацию (изменение количества кислорода в крови) и пульс.

Критериями отбора пациентов в группу исследования являлись: наличие храпа без признаков СОАС (неосложненный храп); СОАС при респираторном мониторинге (индекс апноэ/гипапноэ (ИАГ) более 5 эпизодов в час; возраст старше 20 лет; способность к протрузии НЧ не менее 5 мм. При этом индекс массы тела не имел принципиального значения.

Критериями исключения были:

  • преимущественно центральное происхождение апноэ сна, выявленное при исследовании;
  • психическое заболевание, употребление наркотиков, седативных средств или психотропных препаратов;
  • недостаточное количество зубов для адекватного удерживания ВРА, полные съемные протезы на НЧ;
  • заболевание пародонта или множественное разрушение зубов;
  • повышенный рвотный рефлекс;
  • значительное затрудненное носовое дыхание.

Расстройства ВНЧС, включая бруксизм, не считались противопоказанием для лечения ВРА в силу их терапевтических эффектов (разгрузка биламинарной зоны, снижение силы ночного сжатия челюстей, антериальное смещение и удержание НЧ ночью при ее дистализации, завышение высоты прикуса при его снижении) [5]. Тяжесть СОАС определялась согласно величине ИАГ: легкая степень — 5—15 эпизодов в час; умеренная — 15—30 в час; тяжелая — более 30 в час [1, 2].

На момент наложения ВРА в полость рта степень выдвижения НЧ была зафиксирована в пределах 50—60 % от возможной амплитуды ее движения, с минимальным терапевтическим эффектом. Данный этап способствовал более легкому привыканию пациента и его челюстно-лицевого аппарата (зубы, язык, щеки, жевательные мышцы и ВНЧС) к ВРА во время сна.


Расстройства ВНЧС не являются противопоказанием для лечения ВРА в силу их терапевтических эффектов (разгрузка биламинарной зоны, снижение силы ночного сжатия челюстей и др.)
 Затем, ориентируясь на отзывы партнера по постели / близких, пациенты проходили период титрования (настраивания) регулируемого ВРА, в течение которого НЧ постепенно выдвигалась вперед (не более 1 мм в неделю) относительно верхней до достижения субъективного комфорта или максимально допустимого предела смещения НЧ (не более 83 % от амплитуды передне-заднего движения). В среднем этот период длился от 1 до 1,5 месяца. В среднем перемещение нижней челюсти относительно верхней при использовании ВРА составило 8 ± 2 мм (диапазон от 5 до 12 мм), что соответствовало 75 ± 8 % от полной амплитуды смещения НЧ (диапазон от 50—60 до 83 %).

По истечении 1,5—2 месяцев пациенты повторно отвечали на вопросы анкеты ESS и подвергались ночному респираторному мониторингу в домашних условиях при использовании ВРА.

Положительными результатами лечения ВРА считались снижение ИАГ до показателя менее пяти эпизодов в час при СОАС и полное прекращение храпа при его неосложненной форме [3—5]. Частичное улучшение определялось как снижение показателя ИАГ на 50 % или более по сравнению с исходным, но величина ИАГ оставалась пять или более эпизодов в час. При неудачном исходе лечения наблюдалось снижение ИАГ меньше чем на 50 % от первоначальных показателей.

Всего к участию в исследовании были допущены 14 пациентов: 10 мужчин и 4 женщины средних лет и с избыточным весом (в среднем индекс массы тела составлял 28, при норме 26). По данным респираторного мониторинга, СОАС легкой степени был у 6 пациентов (43 %), средней — у 8 пациентов (57 %). Девять пациентов (64 %) имели субъективные признаки повышенной сонливости согласно ESS. С учетом малой пропорции женщин, включенных в исследуемый контингент, и отсутствия значительных различий по исходным и полученным данным, результаты были объединены для мужчин и женщин.

Результаты исследования

Субъективные показатели дневной сонливости. Использование ВРА привело к значимому снижению средней величины ESS по сравнению с исходной ситуацией с 8,3 ± 1,8 до 6,2± 1,6 (p<0,05). Активное лечение привело к нормализации величины ESS у 12 пациентов (86 %).

Данный факт доказывает, что лечение ВРА Луганского достоверно улучшает качество жизни пациентов. Для лучшего привыкания пациентов к лечению очень важно, чтобы пациенты чувствовали себя лучше и осознавали важность терапии.

Ночной респираторный мониторинг. Использование ВРА способствовало снижению среднего ИАГ на 52 % и достоверному увеличению средней минимальной артериальной сатурации кислорода (MinSaО2) по сравнению с исходными данными. Использование ВРА привело к значительному снижению объективных и субъективных показателей храпа по сравнению с первоначальным состоянием. У 10 пациентов храп практически прекратился, по аппаратным данным и отзывам партнера по постели. У остальных (4) он значительно снизился (уменьшился по продолжительности и громкости звука) или стал носить кратковременный характер.

Другие субъективные результаты. Большинством пациентов (92 %) были отмечены улучшение качества сна при лечении ВРА и ощущение утренней бодрости.


Для лучшего привыкания пациентов к лечению очень важно, чтобы пациенты чувствовали себя лучше и осознавали важность терапии
Одним из факторов, влияющих на эффективность лечения ВРА, является их переносимость. Чем комфортнее ВРА для пациента, тем больше времени он используется во время сна, а значит, и эффективность от проводимого лечения будет выше. Еще одной хорошей оценкой конструкции ВРА Луганского по показателю переносимости является их стопроцентное использование всеми наблюдаемыми не менее 5 ночей в неделю (со слов пациента и телефонного опроса близких) в течение 6—8 часов за ночь.

Все пациенты легко адаптировались к ВРА и отметили их эффективность, невзирая на временные трудности в первые семь дней (повышенное ночное слюнотечение, дискомфорт в полости рта: неудобства для языка и щек, плохое засыпание). Чувство «чуть измененного» прикуса, которое возникает каждое утро сразу после снятия ВРА и бесследно проходит в течение 5—15 минут, ни одного пациента не навело на мысль об отказе от использования ВРА в последующем.

Заключение

Таким образом, данное исследование доказало, что двухмесячная терапия с помощью ВРА Луганского уменьшает дневную сонливость и ряд других симптомов, включая храп, у пациентов с первичным храпом, легкой и умеренной степенью тяжести СОАС.

Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и СОАС, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития нарушений дыхания во сне, но и шире использовать ВРА в их лечении. При этом ВРА могут выступать в роли защитных ночных кап с целью сохранения вновь изготовленных реставраций и лечения расстройств ВНЧС, закрывая окклюзионные поверхности зубных рядов, изменяя их соотношение и снижая силу сжатия при бруксизме в среднем на 60—80 % (сочетание СОАС и бруксизма встречается в 90 % случаев). Следовательно, влияя на СОАС, мы защищаем реставрации, сохраняем пациентам целостность зубных рядов, а также положительно влияем на челюстно-лицевую область в целом (жевательные мышцы и элементы ВНЧС) [4, 5].

Р. S. Все виды ВРА запатентованы авторами и требуют приобретения лицензии на их изготовление. При этом можно найти варианты их изготовления в лабораториях Германии, США, Китая, что, несомненно, отразится на их удорожании за счет высокой стоимости и оплаты пересылок. Использование ВРА Луганского, доказавших свою эффективность в лечении нарушений дыхания во время сна и изготавливаемых в Челябинске, значительно снижает их стоимость и сокращает сроки получения пациентом, что может способствовать широкому внедрению данного аппарата в практику российских врачей-стоматологов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274
  2. Hoekema A. Oral-appliance therapy in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. 2008. C. 287.

Полный список литературы находится в редакции.

Продолжение. Начало в № 8 (104), август-2012.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах...
04 апреля 2010
1673
В. В. Коннов д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»...
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы...
08 августа 2010
9057
О. Р. Орлова д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» М. Г. Сойхер к. м. н., Институт биотехнологий и...
«НОВЫЕ» ЗУБЫ У ПАЦИЕНТОВ C ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ...
09 сентября 2010
1558
Макс Босхарт ( Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария) зубной техник-мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для...