Роль стоматолога в решении вопросов храпа и апноэ. Вводная

Около 50 % всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает определенные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400—500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3—4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, диабета второго типа, инсульта и внезапной смерти во сне [2].

Нарушения дыхания у спящего человека также приводят к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, снижение потенции — лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически не высыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожно-транспортных происшествий.

При этом нельзя забывать и о печальных последствиях храпа и апноэ у партнеров по постели, которые включают в себя:

  • проблемы со слухом (постепенное прогрессирующее снижение слуха);
  • трудности с засыпанием;
  • сложности с поддержанием сна;
  • снижение иммунитета и стрессоустойчивости;
  • различные вторичные соматические заболевания, включая расстройства ЦНС.

Основным маркером СОАС является обструктивное апноэ — прекращение носо-ротового потока на 10 секунд и более при сохраняющихся дыхательных усилиях. При неполной обструкции дыхательных путей могут наблюдаться гипопноэ — респираторные события, характеризующиеся частичным снижением носо-ротового потока в сочетании с падением насыщения крови кислородом не менее чем на 3 %.

Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом (десатурация) на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ; степень деструктурирования ночного сна; сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).


В более чем 90 % случаев СОАС встречается в комбинации с храпом, который должен рассматриваться как самостоятельное заболевание
Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. Причинами обструкции во сне являются увеличение податливости стенки дыхательных путей (снижение тонуса мышц глотки во сне, нервно-мышечные дистрофические процессы, миорелаксирующее действие снотворного, алкоголя) и уменьшение их исходного диаметра, наблюдающееся при врожденной узости дыхательных путей, анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).

Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, чаще находится на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке, за счет сужения ротоглотки при дистализации нижней челюсти и микрогнатии, особенно на фоне ожирения, гипотиреоза или акромегалии.

Основными методами лечения СОАС (в более чем 90 % случаев СОАС встречается в комбинации с храпом, который должен рассматриваться как самостоятельное заболевания) являются:

  • терапия сомнологами с помощью аппаратов положительного давления воздуха — СРАР-терапия;
  • терапия, осуществляемая стоматологами-ортодонтами, ортопедами и челюстно-лицевыми хирургами (ортодонтические и внутриротовые аппараты, рациональное протезирование, операции на ВЧ или НЧ);
  • консервативная или хирургическая терапия лор-врачами (удаление миндалин, аденоидов, исправление перегородки носа, операции на мягком небе, небном язычке);
  • соблюдение гигиены сна, ограничение употребления сильнодействующих средств, алкоголя и табака, похудение, позиционная терапия (зависят от самого пациента).

Терапия с помощью постоянного положительного давления воздуха (CPAP-терапия) является методом выбора для большинства пациентов, страдающих симптоматическим СОАС, в силу ее 100%-ной эффективности.

Существуют веские доказательства необходимости назначения СРАР-терапии пациентам с СОАС средней и тяжелой степени. Такое лечение обычно имеет положительные нейроповеденческие и сердечно-сосудистые исходы, если пациенты могут эффективно и постоянно использовать СРАР [1, 2]. В меньшей степени ясно, как лечить пациентов со всеми степенями тяжести заболевания, которые относительно бессимптомны (первичный храп или легкая степень тяжести СОАС), или пациентов, которые не поддаются СРАР-терапии. Для таких пациентов в данном случае может быть принято решение о применении широкого ряда других методик, изменяющих образ жизни, положение тела во время сна, включая манипуляции в полости рта и хирургию верхних дыхательных путей. На сегодняшний день нет достаточно эффективной фармакологической терапии СОАС.

Стоматолог может играть две роли в решении вопросов расстройств дыхания во сне. Первая, в рамках непрямого подхода, заключается в простом распознавании потенциального наличия расстройства сна, влияющего на состояние здоровья (анкетирование и более специализированный осмотр всех обратившихся пациентов). Пациенту даются советы в зависимости от ситуации, и он направляется к специалисту для более подробного обследования и выбора дальнейшей терапии. Вторая, в рамках прямого подхода, — когда стоматолог совместно со смежными специалистами может активно влиять на расширение дыхательных путей во время сна.

При этом нельзя забывать и о профилактической роли стоматологов в виде раннего выявления отклонений в челюстно-лицевой области у детей с последующей ортодонтической или хирургической коррекцией.


Терапия с помощью постоянного положительного давления воздуха является методом выбора для большинства пациентов, страдающих симптоматическим СОАС
Стоматологическое лечение взрослых пациентов обычно проводится с использованием внутриротовых аппаратов (ВРА) для лечения СОАС, рационального протезирования или ортодонтических вмешательств. Под термином ВРА предполагаются приспособления, устанавливаемые в полость рта для изменения позиции нижней челюсти, языка и других структур верхних дыхательных путей с целью устранения храпа и СОАС за счет расширения верхних дыхательных путей и уменьшения их сопротивления, с предупреждением, тем самым, их способности к ночному частичному или полному спадению (коллапсу).

На международной конференции, посвященной медицине сна (Бремен, Германия), профессор Колин Салливан (C. Sullivan) выступил с докладом, повествующим о задачах стоматологической медицины сна, занимающейся решением вопросов храпа и апноэ. По его мнению, эти задачи становятся более значимыми как на диагностическом, так и на терапевтическом уровне. Интересен факт признания особой роли стоматологов в этой области специалистом — создателем метода постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна и аппарата СРАР-терапии для его проведения [1, 3].

Он систематизировал задачи стоматологов в рамках терапии дыхательных расстройств, проявляющихся во время сна, следующим образом:

Роль в диагностике

  • У взрослых: выявление храпа и синдрома обструкционного апноэ.
  • У детей: выявление причин сужения дыхательных путей мягкими тканями (аденоидами, миндалинами).
  • У детей: выявление структурных нарушений, способных спровоцировать сужение дыхательных путей: перекрестного прикуса, скелетных нарушений II класса.
  • У детей: диагностика ротового дыхания во время сна и бодрствования.

Роль в лечении взрослых

  • Подготовка, установка и настройка стоматологических внутриротовых аппаратов.
  • Рациональное протезирование при дистализации нижней челюсти и снижении высоты прикуса.

Роль в лечении детей

  • Быстрое расширение нёба в комбинации ортодонтов и стоматологов-хирургов.
  • Исправление скелетных нарушений II класса.

Роль в хирургическом лечении

  • Стоматологическая и ортодонтическая подготовка к хирургическому выдвижению тела нижней челюсти.

Роль в профилактике

  • Раннее ортодонтическое вмешательство в формирование прикуса ребенка способствует предотвращению появления синдрома апноэ в будущем.
  • Предотвращение дистализации нижней челюсти и снижения высоты прикуса, возникающих при разрушении и потере жевательных зубов, включая стоматологические манипуляции.

Профессор К. Салливан настаивал на особом значении профилактики дыхательных расстройств начиная с храпа и считал, что крайне важно вмешаться в патологический процесс до того, как апноэ приобретет тяжелую форму [3].


Как в случае с СРАР-терапией, ВРА можно использовать при лечении синдрома обструктивного апноэ сна только у пациентов, имеющих мотивацию регулярного ношения во время сна каждую ночь
Невзирая на то что в настоящее время основным методом лечения СОАС признана СРАР-терапия, у некоторых пациентов при длительном применении этого аппарата возникает непереносимость. Сегодня в мире широко распространяется терапия первичного храпа и СОАС легкой-средней формы тяжести с помощью ВРА, как основной и альтернативный метод лечения пациентов, не желающих проведения СРАР-терапии или не переносящих ее. Внутриротовые аппараты — простой, щадящий, недорогостоящий метод лечения, который в любой момент можно отменить. Тем не менее в России ВРА, как метод лечения СОАС, остается редко применяемым.

До применения любого из ВРА важно пройти полное обследование у опытного врача в данной области. В нашей стране заключение по нарушению дыхания во сне можно получить у терапевтов-сомнологов, имеющих соответствующие специализацию и диагностическое оборудование. ВРА помогают в 50—80 % случаев при СОАС легкой и средней тяжести, расширяя верхние дыхательные пути, обеспечивая устойчивую переднюю позицию нижней челюсти, выдвижение языка или мягких тканей нёба и, возможно, изменяя активность мышц окологлоточного кольца и подбородочно-язычных мышц [1]. Лечение СОАС с помощью ВРА — длительный процесс, поэтому важно, чтобы аппарат был удобным для пациента. В конечном счете, как, например, в случае с СРАР-терапией, ВРА можно использовать при лечении СОАС только у пациентов, имеющих мотивацию регулярного ношения во время сна каждую ночь.

Необходимо упомянуть и о противопоказаниях к ВРА, которые делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

  • Значительный лишний вес (свыше 150 % от нормы).
  • Эпилепсия.
  • Незначительное открывание рта, например при склеродермии (т. е. менее 25 мм).
  • Невозможность смещения нижней челюсти вперед менее чем на 5 мм или значительный дискомфорт в ВНЧС и жевательных мышцах при этом.

Относительные противопоказания:

  • Поскольку ВРА являются источником ортодонтических сил, они, как правило, не рекомендуются для лечения детей и подростков. При этом терапия ВРА считается эффективной при лечении СОАС у детей с нарушенным прикусом.
  • Тяжелые расстройства ВНЧС.
  • Требующая значительной санации или протезирования полость рта.
  • Тяжелый генерализованный пародонтит.
  • Малое количество зубов (менее 6, при минимуме наличия 4 жевательных на одной из зубных дуг) или беззубая челюсть.
  • Выраженная бессонница.

На эффективность ВРА положительно могут влиять следующие факторы: молодой возраст, более низкий индекс массы тела, СОАС, возникающий в положении только на спине, более короткое мягкое небо, небольшая окружность шеи, более низкий индекс апноэ/гипопноэ.

Заключение

Эпидемиологические данные констатируют, что имеется прямая связь между храпом, апноэ и другими проблемами со здоровьем. Синдром обструктивного апноэ сна недавно было признан самым распространенным редкодиагностируемым хроническим заболеванием, уровень смертности которого превосходит любые другие нозологии расстройства сна. Учитывая частоту и трагичность осложнений храпа и апноэ, стоматологи должны не только занять активную позицию в профилактике и выявлении пациентов, находящихся в группе риска развития расстройства сна, но и шире использовать лечение с помощью внутриротовых аппаратов.

Тем более что, кроме врачебного долга, имеется множество других причин начать практику в области стоматологической медицины сна:

  1. Эксклюзивность врача и клиники среди множества окружающих.
  2. Пациенты и их окружающие высоко ценят эту работу.
  3. Невысокотехнологическая и менее стрессовая работа.
  4. Высокая прибыль при минимуме затрат на материалы и оборудование.
  5. Значительно улучшает качество жизни пациентов, а также их близких, как ни одна другая традиционная стоматологическая услуга.
  6. Отсутствует контакт с кровью.
  7. Не требуется анестезии (без аллергии и неотложных состояний).
  8. Развитие профессиональных отношений с другими специалистами (расширение собственного медицинского кругозора).
  9. Дополнительное привлечение пациентов (первичных и повторных) в клинику за счет введения новой услуги.
  10. Перед изготовлением ВРА требуется полная санация полости рта и наличие состоятельных протезных конструкций, а это дополнительный объем работ для врача и клиники.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. — 2010. — C. 274.
  2. Бузунов Р. В., Легейда И. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. — М., 2011. — С. 76.
  3. Интернет-источник: http://russamentoeapnea.it/2010/10/16/colin-sullivan-a-brema-2-ruolo-dei-dentisti/#more-1999 (опубликовано в Интернете 16.10.2010). Автор не указан. Оригинальное название: «Ruolo dei dentisti nella medicina del sonno».

Продолжение в следующем номере.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Клинические проявления мышечно-суставной дисфункции при мезиальных сдвигах...
04 апреля 2010
1673
В. В. Коннов д. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского»...
Гипертонус жевательных мышц: клинико-физиологические особенности и перспективы...
08 августа 2010
9056
О. Р. Орлова д. м. н., ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова» М. Г. Сойхер к. м. н., Институт биотехнологий и...
«НОВЫЕ» ЗУБЫ У ПАЦИЕНТОВ C ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ...
09 сентября 2010
1558
Макс Босхарт ( Max Bosshart) (Фреенбах, Швейцария) зубной техник-мастер (MDT), сертифицированный зубной техник (CDT), сертифицированный организатор и руководитель образовательных курсов для...