Роль светопроницаемости эмали в эстетическом реставрировании зубов

Реставрирование зубов современными керамическими и композиционными материалами тесно связано с пониманием эстетической функции зуба, которая характеризуется оптимальными размерами, формой, рельефом, а также оптическими свойствами эмали и дентина. Твердые ткани отражают, пропускают, рассеивают лучи света, формируя цветовые оттенки, опалесценцию, флуоресценцию зуба. Выраженным признаком эмали является способность сочетать названные оптические эффекты [1, 2].

Одной из важнейших оптических характеристик материала считается свойство пропускать свет, позволяя видеть находящиеся за ним предметы, — прозрачность: свет в таких случаях практически не отражается от поверхности. Способность объекта частично пропускать и частично отражать свет называется светопроницаемостью. Прозрачные материалы создают свои эффекты: к восприятию цвета примешивается видимость объема (он как бы светится изнутри). Если цветному участку придать размытые границы, то он будет казаться полупрозрачным [2, 4, 6]. Способность эмали зуба частично пропускать и частично рассеивать лучи света характеризует ее светопроводимость. Последняя зависит от состава и структуры ткани. Так, в отличие от дентина и пульпы в интактной эмали пигменты практически отсутствуют, однако присущее эмали свойство светопроницаемости позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина, эмалево-дентинного соединения и пульпы, проходить через эмаль и восприниматься глазом как цвет зуба. Истончение слоя эмали способствует более интенсивному просвечиванию дентина. На отдельных участках зуба эмаль не имеет подлежащего дентина и воспринимается как «прозрачная». Речь идет о режущем крае и проксимальных поверхностях.

В клинике встречается четыре основных типа прозрачности эмали на вестибулярной поверхности зуба (рис. 1). Первый вариант — равномерное распределение прозрачного слоя по всей поверхности коронки, второй — преимущественно выраженная прозрачность режущего края, третий тип — прозрачный режущий край и проксимальные поверхности, четвертый характеризуется прозрачностью только боковых поверхностей.

Рис. 1. Типы прозрачности эмали:
1 — зубы с прозрачным слоем по всей поверхности,
2 — с прозрачным слоем в области режущего края,
3 — с прозрачным слоем в области режущего края и проксимальных поверхностей,
4 — с прозрачным слоем только в области проксимальных поверхностей.

В случаях, когда необходимо моделировать конструкцию, которая включает восстановление изначально отсутствующих отделов зубного ряда (зуб или его часть), выбор цвета остается за стоматологом [3, 5]. Показаниями к применению цветокорригирующей техники являются наличие широкого промежутка между зубами (диастема, трема); редукция зуба; малая высота, стирание, скол коронки (рис. 2).

Рис. 2. Широкий промежуток между центральными и латеральными резцами, стертость режущего края 11 и 21 зубов.

Обязательным условием качественного выполнения эстетических реставраций является планирование их размеров и формы (рис. 3).

Рис. 3. Планирование размеров, формы и типа прозрачности зубов.

Для этих целей измеряют высоту, толщину и мезиодистальные размеры зубов (рис. 4).

Рис. 4. Одонтометрия зубов.

В медицинской карте (или на мониторе компьютера) строят схему, которая отражает имеющуюся форму, размеры зуба и параметры планируемой реставрации. Перед началом работы можно непосредственно на зубах смоделировать будущую конструкцию. До снятия зубного налета и препарирования зубов на контактные поверхности наносится пломбировочный материал неходовых оттенков (рис. 5).

Рис. 5. Моделирование на зубах реставрации из «неходового» композита.

Композит быстро моделируют, имитируя будущую реставрацию, фотоотверждают без дополнительной обработки, оценивают визуально. Этот этап помогает врачу представить предполагаемую форму зубов, уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать пациенту возможный результат лечения. После обсуждения плана мероприятий пломбировочный материал легко скалывается гладилкой. Производится механическое очищение всех поверхностей центральных резцов от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и небную поверхности. Выбор оттенков материала играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковый композит подбирают для заполнения основного объема реставрации. Выбранный эмалевый композит будет покрывать дентинный слой. На мезиальной поверхности с помощью прозрачного оттенка будет формироваться зона не менее 1,0 мм. Широкий «прозрачный» слой позволит зрительно уменьшить поперечные размеры реставрированного зуба.

В медицинской карте указывают выбранные оттенки и предполагаемые изменения объемных параметров: увеличение мезиодистальных размеров, перевод геометрической формы коронки из прямоугольной в квадратную, смещение зубодесневого купола и зоны прозрачности на мезиальных участках к средней линии челюстей.

Препарирования зубов не требуется в следующих случаях: при небном положении зубов; при шиповидных боковых резцах; при истончении вестибулярной эмали вследствие многократного отбеливания либо истирания; если винир является временной конструкцией. Обязательным является сошлифовывание поверхностного беспризменного слоя эмали. Границу винира опускают на 1 мм ниже десневого края, если зуб слабо изменен в цвете или дефект эмали не распространяется под десну. Границу проводят у десневого края или продвигают на 0,5—1,0 мм под десну при значительном пигментировании или разрушении тканей зуба. Форма режущего края после препарирования зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также степени истончения эмали. Скошенный режущий край обычно создают при истончении эмали в этой области. Окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба показано при сколе. Формирование полукруглого уступа, заходящего на режущий край зуба, применяют при истирании. Истончение режущего края зуба используют при низкой высоте коронки. Препарирование с перекрытием режущего края зуба и сошлифовыванием около 0,5 мм режущего края с переходом на небную поверхность показано при высокой жевательной нагрузке.

При наличии диастемы препарирование осуществляется минимальное: на вестибулярной поверхности от срединной линии до мезиального края выполняется скос эмали, который позволит маскировать переход зуб — пломба, препарируются также мезиальные участки резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Адгезивная система используется в соответствии с инструкцией. Сразу после фотополимеризации адгезива начинается моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего размера наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора (рис. 6).

Рис. 6. Смоделирована опаковая основа реставрации.

Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к периферии, «притирая» к отпрепарированной поверхности. При необходимости опаковым композитом моделируются признаки принадлежности стороны: мезиальная выпуклость, признак угла коронки. На вестибулярных участках зуба опак используется с целью перекрытия прозрачных участков эмали. Имитируемая фотополимером прозрачная эмаль в дальнейшем смещается мезиально (рис. 7). В итоге опаковый композит занимает такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной поверхности 0,5—0,7 мм, на мезиальной — 1,0—1,5 мм. Затем подобным образом формируется опаковая основа на симметричном зубе.

Рис. 7. Опак покрыт эмалевым слоем.

Эмалевыми оттенками моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: например, форма режущего края приближается к прямой линии, придесневой контур отклоняется дистально, протяженность контакта мезиальных поверхностей значительная (рис. 8). Прозрачный слой (I) покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм. Ширина прозрачного слоя на мезиальной поверхности составляет 1,0 мм. Обработка реставрации (снятие гибридного слоя, усиление контуров, полирование) и покрытие зубов фторлаком выполняется обычным образом.

Рис. 8. Готовая работа: изменена форма зубов, устранены диастема и тремы, восстановлен режущий край, воссоздан тип прозрачности зубов.

Приводим клинический случай сочетания широкого промежутка между центральными резцами с изменением их цвета и неравномерной стертостью режущего края. Наличие диастемы и стертого режущего края центральных резцов (рис. 9) дает стоматологу право выбора оттенков цвета, типа прозрачности, оптимальных размеров, форм и рельефа реставрации.

Рис. 9. Сочетание широкого промежутка между центральными резцами с изменением их цвета и неравномерной стертостью режущего края.

Изменение оттенка эмали резцов требует использования цветонейтрализирующей техники. С целью планирования размеров реставраций измеряются высота, вестибулооральные и мезиодистальные размеры зубов, которые заносятся в медицинскую карту. Одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора приближается к высоте зуба, которая составляет в 1.1 зубе 9,0 мм, в 2.1 зубе 8,8 мм (рис. 10).

Рис. 10. Вертикальные размеры зубов измерены микрометром.

Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,3 мм у правого резца и 9,4 мм у левого (высота зубов различается из-за разного положения в челюсти). На мониторе компьютера строится схема планируемых виниров. Предполагаемая форма вестибулярной поверхности — прямоугольная (приближается к квадратной). Признаки принадлежности стороне слабовыраженны: мезиальные углы по отношению к дистальным несколько меньше по размерам и слегка выпукла мезиальная область коронки. Планируется воссоздать контактные поверхности от верхушки межзубного сосочка до режущего края. Режущий край — ровный. Придесневой купол отклоняется в дистальную сторону. Рельеф вестибулярной поверхности сглажен. Производится механическое очищение всех поверхностей зубов от налета пастой Klint, не содержащей фтора и жировой основы.

Следующий этап — оценка цветовых характеристик зуба — производится при оптимальных условиях световой среды. Пациент находится в положении сидя, лицом к окну — источнику естественного освещения. Для выбора оттенков композита необходимо сравнивать режущий край зуба с эталоном вблизи, таким же образом оценивается пришеечный участок и область экватора, боковые поверхности зубов (рис. 11).

Рис. 11. Определен цвет зубов.

Для цветонейтрализации выбран гибридный композиционный материал Amaris (VOCO), в наборе которого имеются оттеночные шприцы (Оpaque О1 и О2), позволяющие осуществить эту технику. Опаковый (О2) композит выбирается для заполнения основного объема реставраций, оттенок О1 — в области режущего края. Дентинный слой покроется подходящим по цвету эмалевым (TN — нейтральный). На мезиальной поверхности прозрачным оттенком композита будет формироваться широкая зона (до 1,0 мм): тип прозрачности эмали 3. Предполагается также моделирование прозрачного режущего края.

Изготовление винира предполагает препарирование вестибулярной и мезиальной поверхностей алмазными борами NTI. Подготовленные поверхности обрабатываются мелкозернистым алмазным бором NTI (№ 850 L), промываются струей воды, просушиваются (рис. 12).

Рис. 12. Центральные резцы после препарирования.

Препарирование производится на толщину винира, что обеспечивает место для наложения композита, усиливает прочность его адгезии к зубам, устраняет пигментированные пятна, позволяет рационально распределить напряжение в твердых тканях. Работа начинается с обозначения границы будущей реставрации. Для этого алмазным шаровидным бором небольшого размера формируют борозду глубиной до 0,5 мм, границы распространяют на боковые поверхности.Отпрепарированную язычную поверхность сглаживают грушевидным, проксимальную — тонким бором («жало москита»). Используют мелкозернистые алмазные инструменты.

Далее осуществляется кислотное травление эмали, для чего гель Vococid наносится на всю отпрепарированную плоскость и через 30 секунд смывается. На предварительно просушенную поверхность эмали наносится адгезивная система в соответствии с инструкцией. После фотополимеризации адгезива в течение 20 секунд сразу начинается моделирование реставрации. Порция материала повышенной опаковости (О2) наносится на медиальную поверхность зуба в области экватора. Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к периферии. Аналогично наносится вторая порция композита. Опаковым композитом моделируется признак угла коронки: мезиальный угол по размерам немного меньше дистального. Признак кривизны коронки формируется следующим образом: небольшая порция опакового композита наносится на вестибулярную поверхность в виде валика и смещается ближе к мезиальному краю (рис. 13).

Рис. 13. Сформирована опаковая основа, проведена цветонейтрализация.

Опаковый композит в итоге занимает такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной поверхности 1,0 мм, а на мезиальной стенке и в области режущего края — 1,5 мм. Затем подобным образом формируется опаковая основа на симметричном резце. Порции композита высокой опаковости О2 и О1 распределяются по вестибулярной поверхности, обеспечивая «нейтрализацию» цвета пигментированных зубов. На опаковую основу наносят эмалевый слой (рис. 14).

Рис. 14. Нанесен эмалевый слой оттенка TN (нейтральный).

Оттенками (TN и TL) моделируется индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края слегка дугообразна, придесневой контур отклоняется дистально. Затем моделируются мезиальная выпуклость (признак кривизны коронки) и углы у режущего края коронки: мезиальный — немного меньше по размерам, чем дистальный (рис. 15).

Рис. 15. Эмалевые слои равномерно распределены по вестибулярной поверхности центральных резцов: в пришеечной и экваторной областях TN (нейтральный), в области режущего края и проксимальных поверхностей TL (светлый).

Протяженность контакта мезиальных поверхностей составляет расстояние от межзубного сосочка до режущего края. Прозрачный слой покрывает опаковый и эмалевый оттеночный слои на толщину 0,5 мм (рис. 16).

Рис. 16. Восстановлены контактные пункты между зубами.

Ширина прозрачного слоя на мезиальной поверхности и у режущего края составляет 1,0 мм. На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальные размеры зубов после реставрации превосходят горизонтальные и составляют 9,3 мм и 9,4 мм для правого и левого резцов соответственно (рис. 17).

Рис. 17. Измерены вертикальные размеры зубов.

Обработка винира осуществляется сразу после изготовления: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Алмазными (с красным кольцом) или карбидными борами цилиндрической, конусовидной формы подчеркиваются анатомические образования, в том числе классические признаки угла, кривизны коронки, а также индивидуальные особенности зубов данного пациента. Затем используются алмазные боры с желтым кольцом (зернистость 15 мкм). После этого осуществляется полирование финишными сверхтонкими алмазными борами (с белым кольцом) с зернистостью 8 мкм, карбидными борами (30 насечек). Тщательно обрабатываются антагонирующие площадки небной поверхности, чтобы на винир ложилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимально-придесневая область сглаживается тонким бором (в виде «жала москита»). Штрипсами осуществляется отделка проксимальных поверхностей. Полирование поверхности винира также производится дисками без значительного давления на поверхность реставрации. Применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации имеют такие же спектр и интенсивность флуоресценции, как твердые ткани зуба (рис. 18). Готовая работа представлена на рисунке 23. Обработка зуба фторсодержащими препаратами снижает риск кариозного повреждения тканей.

Рис. 18. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

Заключение. Эстетическое реставрирование зубов в значительной степени связано с особенностями оптических параметров эмали, в том числе свойством светопроницаемости. В частности, при изготовлении виниров необходимо учитывать тип прозрачности эмали, а также характеристики стоматологических материалов, используемых для воссоздания естественного вида зуба. Применение гибридных фотоотверждаемых композитов и нанокомпозитов при условии выбора адекватных оттенков обеспечивает достижение поставленной цели — повышение качества эстетических реставраций. 

Рис. 19. Завершенные реставрации резцов.