Самый важный этап в эндодонтии

Каждый специалист изо дня в день проделывает одни и те же манипуляции при лечении корневых каналов и чаще всего не задумывается о том, что какой-то этап более важен, а какому-то можно уделить меньше времени, считая все этапы единым шагом на пути к успеху. И это, конечно, верно, без максимального усилия идеального результата не достичь. У каждого сформировано свое представление и предпочтение в работе с эндодонтическим пространством и зубом как органом в целом, а может, в некоторых случаях следует один из этапов пропустить?

Есть несколько составляющих успешного эндодонтического лечения. Одним из них является формирование доступа к корневым каналам. По этому поводу проведено много исследований, которые показали, что этот этап является очень важным для обнаружения дополнительных каналов и анастомозов. Зачастую при лечении заболеваний пульпы, например в верхних молярах, врачи сталкиваются с рецидивами после проведенного эндодонтического лечения. В ходе перелечивания таких зубов выясняется, что МБ2 не был найден, соответственно, не обработан и не запломбирован. Микробная обсемененность продолжает расти, что приводит к обострению ранее леченного заболевания.

Еще одним важным этапом эндодонтического лечения является прохождение и обработка корневого канала по всей его длине, от устья до апикального отверстия. Сегодня обработка корневого канала, к счастью, в большинстве случаев проводится при помощи машинных NiTi-инструментов, приводящихся в действие с помощью эндомотора. Каждый врач выбирает для себя наиболее удобную и понравившуюся ему систему.

Некоторые используют сразу несколько разных систем, в зависимости от клинической ситуации. Но важно понимать, что при обработке NiTi-инструментами каналы, которые до эндодонтического вмешательства были продолговатой, овальной или какой либо неправильной формы, в средней и нижней трети корневого канала будут повторять форму финишного NiTi-инструмента. И диаметр такого канала, естественно, становится больше за счет конусности инструментов. Соответственно, пломбирование таких каналов обычными гуттаперчевыми штифтами 2%-ной конусности также может привести к рецидиву.

Многие известные практикующие эндодонтисты Европы сравнивают мастер-штифт 2%-ной конусности в канале, расширенном инструментом с конусностью 0,6, с болтающимся карандашом в стакане. Дальнейшее заполнение канала гуттаперчей методом латеральной конденсации не создает полной герметичности в апикальной трети корневого канала и ведет к образованию пузырьков и пустот за счет работы спредера. В ходе такой обтурации могут возникнуть осложнения в виде продольных переломов и образования внутриканальных гранулем.

Наиболее надежными методами обтурации являются:

  1. Метод одного штифта: выполняется мастер-штифтом, откалиброванным под финишный NiTi-файл, с последующим дозаполнением гуттаперчей устьевой части канала, если это необходимо (рис. 1).
  2. Гуттаперчевые обтураторы на пластиковом носителе (рис. 2).
  3. Трехмерная обтурация горячей гуттаперчей (рис. 3).
  4. Обтураторы на гуттаперчевом носителе.

Мы умышленно пропустили один этап, который считаем важнейшим в качественном эндодонтическом лечении. Это санация корневых каналов и особенно околоапикального пространства.

Долгое время существовало мнение, что эндодонтическое лечение рано или поздно закончится удалением зуба. Но, к счастью, сегодня эндодонтия шагнула так далеко вперед, что с этим мнением можно поспорить. Если, конечно, максимально задействовать в своей повседневной практике новейшие методики, лучшие инструменты и материалы.

Еще один неоспоримый факт, доказанный научными исследованиями европейских эндодонтистов: зубы ведут себя лучше, если эдодонтическое лечение и пломбирование канала проводится в одно посещение! Даже при различных формах периодонтита лучше провести активную санацию корневого пространства и закончить манипуляцию правильной обтурацией. В неоспоримости этих утверждений мы убедились на практике. И вот уже более 2 лет в 80 % случаев хронических и острых форм периодонтитов и в 99 % случаев пульпитов мы проводим лечение в одно посещение.


Исследованиями доказано, что зубы ведут себя лучше, если эдодонтическое лечение и пломбирование канала проводится в одно посещение. Даже при различных формах периодонтита лучше провести активную санацию корневого пространства и закончить манипуляцию правильной обтурацией
Главными составляющими будут классические этапы эндодонтического лечения, но важнейшей является санация эндодонтического пространства при помощи правильно подобранных антисептических растворов и их активация. Ни для кого не секрет, что наиболее эффективно с бактериальной обсемененностью, удалением биопленки и смазанного слоя справляется всеми любимый гипохлорит натрия. Причем его антибактериальная активность зависит не только от концентрации, но и от времени экспозиции его в корневом канале. Рекомендуется применять растворы концентрацией от 1 до 5 %. В таких концентрациях он способен уничтожать практически все известные микроорганизмы при непосредственном контакте, а также уникальной его особенностью является растворение тканей пульпы во всех частях системы корневых каналов. Но протеолитическими свойствами гипохлорит натрия обладает лишь в концентрации 5 % и более.

При нагревании гипохлорита натрия до 50 гр. ц. антибактериальная активность его увеличивается в 10 раз. Еще 60 лет назад Grossman продемонстрировал, что растворение только что экстирпированной пульпы, помещенной в чашку Петри с 5,25%-ным раствором гипохлорита натрия, происходит в течение 20—30 минут. Исследования показали, что в канале, где предварительно было проведено расширение верхних 2/3, подогретый до 50 °С раствор гипохлорита натрия значительно улучшает растворение тканей пульпы. Шприцы с гипохлоритом натрия можно подогреть до 50 °С на водяной бане или при помощи электротермостата. Наибольшая эффективность ирриганта реализуется при подогреве до нужной температуры, обильном промывании каналов, достаточном времени экспозиции.

Но для уничтожения патогенной микрофлоры в корневых каналах обычного промывания недостаточно. Ирригация гипохлоритом натрия должна быть активирована. Ультразвуковые и звуковые колебания приводят к разрыву мембран клеток микроорганизмов, а также к растворению и эвакуации дентинных опилок, тканей пульпы, смешанных с лубрикантом, находящимся в зоне озвучивания.

Использование других антисептических растворов совместно с гипохлоритом натрия неоправданно. Перекись водорода вызывает блокаду канала воздушными пузырьками. А применение хлоргексидина приводит к окрашиванию дентина в серо-фиолетовый цвет. Но в сочетании с гипохлоритом натрия прекрасно работает ЭДТА в жидком виде. В качестве хелатного агента ЭДТА извлекает ионы кальция из гидроксиапатита, растворяя минеральную фракцию смазанного слоя.

Когда-то ряд авторов был убежден в том, что смазанный слой в корневом канале уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но, изучив микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, доказали, что данный слой не имеет равномерной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует герметичного барьера. И зачастую смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы, так как образуется в результате обработки инфицированного эндодонтического пространства и является для них питательной средой, а также нарушает адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов и не дает проникнуть пломбировочному материалу в разветвления.


Для уничтожения патогенной микрофлоры в корневых каналах обычного промывания недостаточно. Ирригация гипохлоритом натрия должна быть активирована
При медикоментозной обработке после введения эндодонтического инструмента в апикальной части корневого канала образуется воздушная подушка. Это воздушная пробка, которая проталкивается в апикальную 1/3 при заполнении корневого канала гипохлоритом натрия. При озвучивании корневого канала эндодонтическими ультразвуковыми насадками мы активируем раствор в средней и коронковой части корневого канала. А стенки апикальной части канала заполнены дентинными опилками, очень часто с лубрикантом на основе ЭДТА.

Если постараться разбить воздушную подушку при помощи ультразвуковых эндодонтических насадок, в основном это стальные или NiTi-насадки, мы подвергаем риску целостность стенок корневого канала в средней его трети, там, где обычно начинается анатомическая кривизна корня зуба. Таким образом, нарушается ковровая дорожка, т. е. наличие ровных и гладких стенок от апикальной части до устья корневого канала, вдоль которых беспрепятственно должен проходить каждый последующий вращающийся инструмент, встречающий на своем пути минимальное сопротивление.

У эндодонтических ультразвуковых насадок очень трудно контролировать усталость металла. Поэтому есть вероятность отлома инструмента внутри канала в момент активации раствора. При активации антисептического раствора эндодонтическими ультразвуковыми насадками тяжело контролировать длину погружения инструмента, и если удается активировать раствор в апикальной части, т. е. зайти за анатомическую кривизну средней трети корня зуба, есть большой риск перерасширить апикальное отверстие, и мы столкнемся с эндодонтическим осложнением на этапе обтурации корневого канала.

Для ирригации эндодонтического пространства лучше использовать звуковые эндоактиваторы с гибкими пластиковыми файлами, имеющими точную калибровку и разметку, либо контролировать работу металлических эндодонтических насадок при помощи эндодонтического микроскопа.

Пациенты с проведенным эндодонтическим лечением в одно посещение были дополнительно обследованы с помощью рентгенографии, результаты лечения представлены на рисунках 4—6 после окончательной герметизации корневых каналов.

Более чем в 75 % случаев наблюдается полная или частичная регенерация тканей периодонта, при деструктивных формах периодонтита в течение от 6 до 18 месяцев. В 93 % случаев при лечении пульпита ткани оставались без изменения (деструкции не наблюдалось), и лишь в 7 % мы могли видеть изменения тканей периодонта в виде реакции на эндодонтическое вмешательство, которое не сопровождалось клиническими проявлениями, даже при нагружении таких зубов ортопедическими конструкциями.

Важность и роль ирригации корневого канала является одной из наиболее дискуссионных тем в эндодонтии, но зачастую благодаря именно качественной санации эндодонтического пространства мы можем в большинстве случаев сократить лечение заболеваний пульпы и периодонта до одного посещения, все более совершенствуя свои эндодонтические навыки.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кантаторе Дж. Статьи по эндодонтии. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов. www.medenta.ru.
  2. Овсепян А., Зорян А. Соблюдение стандартов эндодонтического лечения — лучшая профилактика осложнений // KATHEDRA. — Москва, 2009, № 30—31 (лето/осень). — С. 2—54.
  3. Caron G., SEM study, Master Thesis, Paris 7 University, 2006.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для...
11 ноября 2010
1350
Е. В. Володина к.м.н., доцент, врач высшей категории, кафедра факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Росздрава МГМСУ Кариес является самым распространенным заболеванием...
Опыт применения препаратов «Кальсепт» и «Кальсепт-Йодо» при...
11 ноября 2010
3169
Л. В. Напольников к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, директор ООО «ЛеоДент» (Анапа) А. Л. Напольникова студентка Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар) Гнойно-воспалительный...
УДАЛЯТЬ НЕЛЬЗЯ ПОМИЛОВАТЬ
04 апреля 2011
1330
. И. С. Саркисов частнопрактикующий врач-стоматолог (Краснодар) Уважаемые коллеги! Наши с вами пациенты узнав, что их больной зуб имеет сложную анатомию, с...