Съемное протезирование в геронтостоматологии

При протезировании пациентов пожилого возраста предъявляются некоторые особые требования к изготовлению зубных протезов. Ортопедическая конструкция должна быть такой, чтобы процесс лечения был нетрудоемким, а пользование и гигиенический уход за протезом могли осуществляться без особых сложностей и дополнительных нагрузок для пациента.

При этом зубной протез должен отвечать функциональным (комфорт при жевании, речь) и эстетическим требованиям, а также служить в течение длительного времени. Следует выбирать такую конструкцию протеза, в которую можно было бы в дальнейшем при потере опорных зубов внести изменения или дополнения. В данной статье на примере нескольких клинических случаев рассматриваются различные варианты съемного протезирования при частичной и полной потере зубов: изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или замковыми креплениями, полного съемного протеза, комбинированных протезов с опорой на имплантаты с различными методами фиксации.

При оказании стоматологической помощи пожилым и престарелым пациентам врач-стоматолог сталкивается с проблемами, связанными с возрастными особенностями таких пациентов:

  • общая слабость и немощность;
  • наличие (множества) сопутствующих заболеваний;
  • прием (нескольких) медикаментов;
  • ухудшение когнитивных способностей или нарушение моторики;
  • снижение зрения или слуха.

Все эти особенности затрудняют сотрудничество между пациентом и врачом при проведении лечения и диспансерного наблюдения. Чем серьезнее физические или психические нарушения у пациента, тем осторожнее нужно относиться к стоматологическим процедурам и тем проще должна быть выбранная ортопедическая конструкция.

Кроме того, следует учесть, что должна быть обеспечена необходимая гигиена полости рта и соответствующий уход за протезом после его установки. Эти процедуры может осуществлять либо сам пациент, либо обученные соответствующим образом близкие пациента или ухаживающий персонал.

Если в области оставшихся зубов определяется значительная деструкция костной ткани в связи с пародонтитом и они создают проблемы с гигиеной полости рта, показана экстракция таких зубов. После этого изготавливается полный съемный протез или комбинированный протез с опорой на имплантаты. Однако во многих ситуациях в связи с рядом имеющихся противопоказаний установить имплантаты пожилым или престарелым пациентам бывает либо невозможно, либо возможно с соблюдением определенных мер предосторожности [1].

При изготовлении протеза необходимо предусмотреть следующие аспекты:

  • протез должен служить в течение длительного времени;
  • должна быть возможность при необходимости дополнить протез;
  • пользование и гигиенический уход за протезом не должны вызывать трудностей.

В данной статье рассматриваются различные клинические случаи, на примере которых демонстрируются возможные варианты съемных конструкций при протезировании пожилых и престарелых пациентов.

Полные съемные протезы

Изготовление полного съемного протеза при полной потере зубов является самым недорогостоящим и наименее инвазивным методом протезирования. Чем значительнее степень атрофии костной ткани в области альвеолярного гребня, тем большую роль играют опыт и необходимые навыки лечащего врача-стоматолога при изготовлении протеза.

Рекомендуется системный подход к проведению лечения [2]:

  • постановка диагноза (в обязательном порядке ортопантомограмма, осмотр полости рта, миофункциональные методы исследования);
  • проведение лечения (предварительный оттиск при помощи альгината, припасовка индивидуальных оттискных ложек, функциональный оттиск, припасовка восковых валиков в полости рта, регистрация центрального соотношения, примерка восковой конструкции в полости рта, установка протеза в полости рта);
  • диспансерное наблюдение (устранение пролежней, ремонтаж, регулярные контрольные осмотры и возможно перебазировки протеза).

При изготовлении полного съемного протеза рекомендуется ориентироваться на окклюзионную концепцию с созданием фронтально-клыкового ведения, а также проводить лингвализированную постановку жевательных зубов [3].

При таком методе постановки сни­­жается парафункциональная активность мышц и уменьшается ве­­ро­ятность возникновения парафункций [4, 5], а протез выглядит более естественно. При протезировании пожилых или престарелых пациен­тов необходимо обратить особое вни­­­­­­­мание на вертикальные размеры про­­­тезов. Следует сравнить их высоту с имеющимися съемными протезами, на которых, возможно, уже значительно изношены искусственные зубы.

Проводить поднятие прикуса следует очень осторожно, тогда пациенту будет легче привыкнуть к новому зубному протезу [6].

Иногда результаты лечения бывают более эффективными, если престарелым пациентам провести коррекцию имеющихся протезов (перебазировку, ремонтаж), а не изготавливать новые протезы.

На рис. 1 а, б представлен пациент, которому в 2004 г. был изготовлен временный иммедиат-протез на верхнюю челюсть, а в 2012 г. после экстракции неподдающихся лечению оставшихся зубов был установлен полный съемный протез на нижнюю челюсть.

 

Поскольку при постановке искусственных зубов было воспроизведено естественное положение зубов у пациентки, протез выглядит довольно естественно, проблем с речью также не возникает.

Бюгельные протезы при частичной потере зубов

При наличии зубов, которые еще можно использовать при протезировании в качестве опорных, простым вариантом протезирования является изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией (рис. 2 а— г).

При этом необходимо, чтобы опорные зубы отвечали в достаточной мере эстетическим требованиям и могли обеспечить ретенцию протеза. При необходимости в области опорных зубов устанавливаются пломбы. В пределах эмали зубов (или пломб) препарируется ложе для окклюзионных накладок, предотвращающих чрезмерное погружение протезов в слизистую оболочку.

Для того чтобы избежать перегрузки опорных зубов, прежде всего при концевых дефектах зубного ряда, следует проводить регулярный контроль и при необходимости перебазировку протезов. Постоянное диспансерное наблюдение, тщательное соблюдение гигиены полости рта и при необходимости проведение лечения пародонтита способствуют сохранению тканей пародонта в области опорных зубов и продлевают срок службы протеза [7].

При значительном разрушении твердых тканей или небольшом количестве оставшихся опорных зубов следует покрыть их коронками с фрезерованным плечевым уступом (рис. 3 а — г) или коронками с внутри- и внекоронковыми замковыми креплениями (рис. 4 а — в).

В таких случаях также необходимо проводить регулярное диспансерное наблюдение. При контрольных осмотрах проводится активирование кламмеров или замковых креплений, а также замена ретенционных элементов.

Комбинированные протезы с опорой на имплантаты и фиксаторами системы «Локатор»

Использование фиксаторов системы «Локатор» является для врача-стоматолога относительно несложным вариантом фиксации протеза с опорой на имплантаты. Обычно на нижней челюсти устанавливаются от двух до четырех имплантатов в области между подбородочными отверстиями. По возможности имплантаты должны быть расположены параллельно друг другу. Расхождение осей двух имплантатов должно быть не более 40 град.

Для изготовления не перекрывающего небо протеза при полной потере зубов на верхней челюсти необходимо установить не менее четырех аттачментов системы «Локатор» или шаровидных аттачментов [1].

Для того чтобы механизм фиксации служил в течение длительного времени, следует придерживаться определенных предписаний [8, 9]:

  • при снятии оттиска (например, снимать оттиск с установленных имплантатов при помощи открытой индивидуальной ложки);
  • при выборе конструкции протеза (изготавливать металлический каркас для стабилизации базиса протеза);
  • при пользовании протезом и гигиеническом уходе за ним (содержать в чистоте вторичные элементы системы «Локатор», осторожно устанавливать протез). При двигательных нарушениях и плохом зрении могут возникнуть трудности при пользовании протезом с фиксаторами системы «Локатор».

На рис. 5 а — ж представлен клинический случай лечения пациентки с непрерывным укороченным зубным рядом на верхней челюсти и полной потерей зубов на нижней челюсти (состояние после экстракции оставшихся зубов).

Пациентке был сначала изготовлен временный съемный протез на нижнюю челюсть, а затем комбинированный протез с опорой на четыре имплантата и фиксаторами системы «Локатор».

Затем для улучшения эстетики в области фронтальных зубов верхней челюсти были установлены цельнокерамические виниры.

Недавно на рынке стоматологических материалов появилась новая система кнопочных фиксаторов звездчатой формы, с матрицами-колпачками очень малой высоты и стабильными ретенционными элементами из полимерного материала высокой прочности «Pekkton» или из золота (SFl-Anchor, Fa. Cendres et Melaux). При помощи этой системы можно компенсировать расхождение осей имплантатов до 60 град. и получить самоцентрирующий эффект. Патрицы сначала подвижно устанавливаются в прикрученной супраструктуре, а затем располагаются параллельно окклюзионной плоскости и фиксируются при помощи пластмассы.

После этого снимается оттиск с использованием оттискных колпачков небольшой высоты. Сделать выводы о надежности этой системы можно будет после получения определенного опыта работы с ней.

Статья предоставлена журналом Dentale Zeitung (Oemus Media AG, 6/2013, стр. 014—021).

Перевод Инны Бичегкуевой.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2903
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1766
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6516
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...