Слияние современных технологий и биологии

М. Чурилов
доктор стоматологии

Что такое биология без технологий? Мы хотим достичь большего, охватить больше, понять больше, и прибегаем к помощи технологий для достижения наших целей. Я спрашиваю: почему дети сегодня не носят часы? Это не потому, что они не любят носить часы. Причина заключается в том, что часы — это монофункциональное устройство, в отличие от смартфона. Мы живем в эпоху многозадачности, где значение имеет только время. Давайте обсудим, как мы в настоящее время используем технологии для сохранения зуба, который нуждается в эндодонтическом лечении и последующей реставрации. Мы хотим видеть, что мы делаем, поэтому начнем со стоматологического операционного микроскопа. Представьте себе жизнь без увеличения. Представьте себе, что вы смотрите на Землю из космоса, не имея возможности увидеть, что происходит за ее пределами. Детали важны.

Мы должны внимательно изучить их, чтобы лучше понять. Наука исследования малых объектов с помощью специального инструмента называется микроскопией. Любое устройство, которое увеличивает или улучшает обзор крайне полезно для стоматолога. Доктор Харви Апотекер представил стоматологический операционный микроскоп (ОМ) в 1981 году. Первый ОМ был плохо сконфигурирован, эргономически сложен для использования и способен на увеличение только в 8 раз. В 1999 году доктор Гэри Карр представил ОМ, который имел оптическую систему Галилея и был эргономически удобен для стоматологии. Он также имел ряд преимуществ, которые позволяли легко использовать его практически во всех эндодонтических и реставрационных процедурах. Сегодня многие стоматологи, практикующие эндодонтию, полагаются на ОМ для достижения высоких результатов.

 

 

 

Несмотря на использование ОМ, бывают случаи, когда клиницист все равно не может найти определенного канала. В случае ниже, ДБ и МБ2 облитерированы. Несмотря на увеличение и все усилия со стороны стоматолога, каналы не видны. Должен ли специалист продолжать искать их пока не получит перфорацию? Или должен мудро отправить пациента на конусно-лучевую компьютерную томографию? Случай ниже — пример того, что может видеть стоматолог, который использует КЛКТ во время эндодонтии. Весьма сомнительно, что эти каналы будут найдены без использования КЛКТ.

 

Что такое КЛКТ? Это диагностический метод визуализации, который обеспечивает высокое качество 3D-изображения элементов челюстно-лицевого скелета. Имеются системы КЛКТ, которые обеспечивают получение небольших изображений с достаточным пространственным разрешением при низких дозах излучения, для применения в эндодонтической диагностике и оценке результатов лечения. Новаторские усилия тех, кто использовал обычную компьютерную томографию (КТ) и микро-КТ, а также внедрение челюстно-лицевой КЛКТ в 1996 году позволили создать первую клинико-практическую технологию, которая продемонстрировала преимущества применения 3D-визуализации для эндодонтического лечения.

КЛКТ необходима как до, так и после эндодонтического лечения. Предоперационная визуализация позволяет оценить морфологию зубов и костной ткани, а также патологические изменения. Визуализация дает информацию о морфологии зуба, включая расположение и количество каналов, размер пульпарной камеры, степень кальцификации, структуру корня, направление и кривизну, переломы, ятрогенные дефекты и глубину кариозной полости. Можно определить наличие перирадикулярных и периапикальных патологий, в том числе степень резорбции корней и особенности периапикального остеолиза. Наличие объемных дефектов может потребовать дополнительных хирургических процедур в дополнение к обычной эндодонтической терапии. Диагностические КЛКТ помогают прогнозировать вероятность осложнений, позволяют выявлять переломы корней и демонстрируют периапикальные патологии.

Послеоперационная КЛКТ сразу после пломбирования корневых каналов проводится для оценки их конденсации и заполнения. Визуализация важна для оценки результатов предыдущей терапии, рисков и причин неудачного лечения. Успех эндодонтии оценивается в заживлении периапикальной кости. Исследования показали, что при оценке заживления периапикальных поражений с использованием 2D-рентгенограмм было достигнуто только 47-процентное согласие между шестью исследователями. Goldman с соавт. сообщали, что эксперты оценивали одни и те же снимки дважды, у них было от 19 до 80 % согласия между двумя оценками. С КЛКТ, ультразвуком, CAD/CAM и операционным микроскопом в качестве инструмента выбора, сегодняшние стоматологи имеют возможность осуществить эндодонтическое лечение и реставрацию за один визит.

Наиболее распространенными патологиями являются пульпиты и периодонтиты. Д-р Сара Лофтхаг-Хансен сравнила точность оценки трех наблюдателей, используя две КЛКТ с высоким разрешением (одно с горизонтальным сдвигом трубки в пределах 10 градусов) для диагностики периапикальной патологии 46 зубов. Интраоральные рентгенограммы идентифицируют 53 корня с поражениями, в то время как КЛКТ визуализируют дополнительные 86 корней с патологиями. Наблюдатели согласились с тем, что дополнительная клинически значимая информация была получена с помощью КЛКТ для 32 из 46 (69,5 %) зубов.

Д-р Андреас Ставропулос и Энн Венцель сравнили КЛКТ с цифровой и пленочной интраоральной периапикальной рентгенографией для обнаружения дефектов периапикальной кости на 10 свиных замороженных нижних челюстях. Они сообщили, что КЛКТ обеспечивает большую диагностическую точность (61 %) по сравнению с цифровыми (39 %) и обычными рентгенограммами (44 %).

---

---

Ближайшие события

---

---

КЛКТ является важной частью успешной эндодонтии. Итак, эндо-лечение проведено, пациент чувствует себя прекрасно, и все счастливы. Теперь пришло время для реставрации. Этот этап должен быть тщательно спланирован еще до начала лечения. Очень часто то, что кажется успешной эндодонтией, превращается в удаление из-за ранее проведенных неудачных манипуляций. Кариес и существующие несостоятельные пломбы должны быть удалены до эндодонтического лечения, чтобы оценить размеры полости и возможные существующие трещины. Следует иметь в виду, что реставрационный материал, бугры, не перекрытые композитом, искусственные коронки, штифтовые вкладки являются факторами, которые могут существенно влиять на последующее сопротивление эндодонтически леченых зубов переломам.

Должны ли мы перекрывать все бугры в эндодонтически леченых зубах? Каковы пределы прямой техники реставрации? На эти вопросы трудно ответить, поскольку не существует достаточно долгосрочных исследований, охватывающих все факторы. Многие детали, имеющие отношение к восстановлению зубов после эндодонтии обсуждались неоднократно. Глубина препарирования, наличие или отсутствие здоровой эмали оказывают существенное влияние на перелом зуба. Кроме того, выбор материалов для восстановления эндодонтически леченых зубов, играет важную роль. Неправильный выбор опоры для ортопедических конструкций также является неблагоприятным фактором.

Несмотря на то, что долгосрочная функциональная выживаемость эндодонтически леченых постоянных зубов составила 97 % после восьми лет большого эпидемиологического обследования, переломы зубов продолжают оставаться основными причинами перелечивания и удаления зубов. Распространенность острых переломов значительно возрастала с увеличением количества восстановленных поверхностей и возрастом пациентов (особенно старше 55 лет). Неспособность заменить временные реставрации постоянными после эндодонтического лечения привела к очень высоким потерям зубов – 66 % в течение среднего периода наблюдения в три года.

 

 

 

 

 

 

Теперь, как насчет вопроса о прямых реставрациях или коронках на эндодонтически леченых молярах? Многие стоматологи используют прямую реставрацию для восстановления. Рисунок 7 показывает первый моляр, который был восстановлен композитом. Существует много систематических обзоров по этой теме, но большинство из них являются ретроспективными и, как и во всех ретроспективных исследованиях, не имеют стандартной методологии клинических исследований или методологии отчетности, которая способствует эффективному анализу результатов. Согласно систематическому обзору д-ра Петроса Коидиса и других, результаты показывают, что зубы покрытые коронками после эндодонтии имеют более высокую долгосрочную выживаемость (89 %).

Почему в стоматологии необходимо улучшать визуализацию? Любое устройство, которое улучшает способность клинициста видеть, чрезвычайно полезно для точной стоматологии. Особенно если мы собираемся восстановить зуб сразу после эндодонтии. Лечение в одно посещение — отличный сервис для наших пациентов. Это может быть выполнено с помощью композита, или благодаря слиянию технологии и биологии — CAD/CAM. Технология была разработана в 1980 году для создания дентальных реставраций. Процесс позволяет стоматологам создавать, изготавливать и фиксировать индивидуальные керамические реставрации непосредственно в одно посещение. Первые подобные работы были успешно выполнены в 1985 году.

 

 

 

CAD/CAM позволяет проводить реставрацию за один визит, и в отличие от других материалов, таких как амальгама или золото, керамика имеет лучшие эстетические качества. Кроме того, цифровые оттиски могут быть более удобными для пациентов, чем традиционные. Дальнейшие клинические исследования показывают, что успешность реставрации CAD/CAM составляет 95,5% после девяти лет, и 84% после 18 лет. Технологии играют важную роль в том, как мы лечим зубы, которые нуждаются в эндодонтической терапии и реставрации.