Случай направленной регенерации костной ткани дистального отдела нижней челюсти с одномоментной имплантацией

И. И. Уразбахтин

челюстно-лицевой хирург, заведующий хирургическим отделением клиники «АГ Фабер Дентаплант»

О. Ю. Пономарев

хирург-имплантолог, совладелец учебно-клинического центра микроскопной стоматологии и костной регенерации Perfect Smile

Проблемы восстановления костных дефектов альвеолярного гребня челюстей для последующей дентальной имплантации остаются актуальными. Успешность результата операции костной пластики дефекта зависит не только от выбора методики костной пластики, мануальных навыков хирурга, но и от биологических свойств остеопластического материала, используемого для восстановления дефекта.

В качестве клинического примера взят пациент С., 44 лет, с дефектом зубного ряда нижней челюсти справа. Согласно классификации дефектов альвеолярного гребня CCARD, принятой на согласительной конференции в Кёльне в 2013 г. [1], данный случай относится к коду H.2.e — средний горизонтальный, внешний дефект, требующий реконструкции (рис. 1, 2).

После анализа клинической и рентгенологической картины принято решение о реконструкции дефекта методом направленной регенерации костной ткани (НКР) с одномоментной установкой имплантатов в область отсутствующих зубов. Для осуществления НКР была выбрана модифицированная методика Sausage Technique Urban IA [2]. Метод заключается в стабилизации частиц ксеногенного остеопластического материала и аутогенной костной стружки при помощи натянутой коллагеновой мембраны.

Имплантаты установлены в правильной ортопедической позиции (рис. 3). После установки имплантатов с области наружной косой линии нижней челюсти произведено взятие аутогенной костной стружки при помощи одноразового костного скребка.

Рис. 3. Установлены имплантаты в позицию дефекта нижней челюсти. Визуализируется вестибулярный дефицит костной ткани.

Для получения аутогенных костных чипсов существует несколько методов:

1. Измельчение аутогенных костных блоков при помощи костной мельницы.

2. Использование костного скребка.

3. Использование вращающихся инструментов.

4. Пьезохирургия.

Выбор метода обусловлен данными литературы [3]: качество получаемых костных чипсов в зависимости от выбранного метода будет различным. Исследования показали, что жизнеспособность клеток и высвобождение молекул, влияющих на формирование кости, были выше в образцах, полученных при помощи костной мельницы и костного скребка по сравнению с образцами, подготовленными при помощи вращающихся инструментов и пьезохирургии.

На поверхность имплантатов уложена и утрамбована аутогенная костная стружка (рис. 4, 7). Измельченная аутогенная кость выделяет 43 фактора роста костной ткани [4] и обладает наиболее мощными остеоиндуктивным и остеогенным эффектами.

Вторым слоем уложен ксеногенный остеопластический материал Apatos MIX (OsteoBiol), обладающий остеокондуктивным эффектом и длительным периодом биологической резорбции. Для долговременного сохранения объема в аугментируемой области при помощи пинов фиксирована барьерная коллагеновая мембрана Evolution (OsteoBiol) (рис. 5, 6, 8, 9). Выбор мембраны обусловлен ее физическими свойствами, а именно ее способностью к растяжению с сохранением целостности. Особенность метода заключается в плотной фиксации остеопластического материала к реципиентской зоне. Для этого предварительно смоченная физиологическим раствором мембрана растягивается над оперируемой областью и фиксируется пинами. При этом остеопластический материал получает значительную стабилизацию, что проверяется «пальцевым тестом» (finger test). Перед ушиванием раны проводится мобилизация щечного лоскута рассечением надкостницы в области основания лоскута. Язычный лоскут выдвигался отслойкой прикрепления челюстно-подъязычной мышцы и растяжением при помощи распатора.

Для предотвращения экспозиции мембраны рана ушивается двурядным швом. Сначала накладываются П-образные матрацные швы, соединяющие внутренние поверхности лоскутов, затем — обычные узловые швы. Нить ПГА 5/0 (рис. 10).

Рис. 10. Ушивание раны двурядным швом.

В послеоперационном периоде пациент получал аугментин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней, кетопрофен 100 мг 2 раза в день для купирования болевого синдрома. Послеоперационная реабилитация проходила без осложнений, с незначительным отеком. Заживление раны происходило первичным натяжением.

Через 4 месяца после операции направленной регенерации костной ткани и установки имплантатов пациентке проведены установка формирователей десны и временное протезирование (рис. 11—14).

Заключение

Правильный выбор методики операции, а также физических и биологических свойств используемых материалов позволяет сделать процедуру реконструкции альвеолярного гребня простой для оперирующего хирурга и щадящей для пациента.