Сочетание отбеливания с последующим изготовлением винира в клинике эстетической стоматологии

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. Новак

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

В эстетической стоматологии широко используется сочетание или комбинирование различных средств и способов воздействия. Один из возможных вариантов — когда малоинвазивный метод — отбеливание — предшествует изготовлению винира с препарированием зуба.

В приведенной нами клинической ситуации на прием к врачу-стоматологу записалась женщина в возрасте 31 года по поводу излишне темного цвета зубов. Контакт с пациенткой начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, инструментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета.

Далее используются физические методы исследования (электрические: ЭОД, рентгенологические), В медицинской карте осуществляется регистрация следующих факторов: пол, возраст; форма лица, улыбки; положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам; срединная линия лица; форма линии десневого края фронтальных групп зубов; положение, форма, индивидуальные особенности зуба, направление осей зубов, расположение контактных пунктов.

При осмотре на фоне темных зубов несколько сниженной высотой коронки выделяется 11 зуб (рис. 1). Оценка оттенков зубов по шкале VITA соответствует С4 (рис. 2). Левый центральный резец ранее депульпирован, режущий край стерт, цвет превосходит по насыщенности и цветовому тону образцы из расцветки VITA.

Планируется внекоронковое отбеливание зубов верхней и нижней челюсти, комбинированное отбеливание депульпированного 21 зуба (внутри и внекоронковое) с последующим восстановлением стертого режущего края в соответствии с размерами и цветовой картиной симметричного.
Пациентке разъясняют возможные варианты воздействия, используемых материалов, их преимущества и недостатки.

Подписывается мотивированное согласие на предложенное лечение, в том числе домашнее отбеливание, которое назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно. Один из вариантов способа известен как «ночное безопасное отбеливание». В этих случаях используются составы перекиси карбамида пониженной концентрации (от 5 до 22 %) с предохранением слизистой полости рта при помощи защитной пластинки (капы).

Безопасное домашнее отбеливание показано практически во всех случаях нарушений окраски зуба. Локальные и системные поражения, приобретенные, врожденные и наследственные аномалии, поверхностные и глубокие пигментации рекомендуется лечить в домашних условиях по назначению и под контролем врача-стоматолога.

Коррекция цвета депульпированных зубов также может осуществляться путем «домашнего самостоятельного лечения».

У пациентки широкая улыбка, поэтому планируется тотальное отбеливание зубной дуги.
В этом случае оптимальным является опять-таки удаление пигментации в домашних условиях. Противопоказания к ночному отбеливанию (парафункции или расстройства нижнечелюстного сустава) отсутствуют. Перед отбеливанием зубов осуществлялась санация полости рта.

В частности, удалялась пломба с небной поверхности депульпированного зуба. Проводилось профессиональное удаление зубных отложений, пациентка обучалась индивидуальной гигиене полости рта и получила рекомендации об использовании профилактических средств на период лечения.

Самостоятельное выполнение пациентом прописанных врачом процедур обеспечивает положительный эффект при выполнении следующих требований: оптимального взаимодействия врача и больного, знания стоматологом показаний к выбору средств и методов лечения, умения сочетать отбеливание в клинике с домашним воздействием, а также с восстановительными работами, например винирами.

В качестве домашней отбеливающей системы использовался гель Perfect, содержащий 16 % перекиси карбамида в качестве активного агента, а также добавки, придающие вкус, запах, гелеобразную консистенцию.

Перекись карбамида разлагается на воду и перекись водорода, которая выделяет атомарный кислород, устраняющий пигментацию зубов.
Состав существенно разрушается уже в течение первого часа воздействия с продолжающимся еще 3—4 часа распадом.

Пациентка применяла отбеливающую систему с предварительно изготовленной зубным техником защитной конструкцией, которая остается в полости рта от 1 до 4 часов в день или в течение ночи. Длительность лечения составляла две недели ночного и дневного отбеливания.
Использование пластинки в течение дня дает возможность повторного наложения геля для обеспечения максимального количества действующего агента, однако, окклюзионная нагрузка и повышенное выделение слюны снижают концентрацию состава.

Ночное применение отбеливающих средств в условиях снижения слюноотделения и отсутствия жевательной нагрузки повышает эффективность воздействия, однако исключает возможность смены порций избранного препарата.

В процессе общения с пациенткой особое внимание уделялось обсуждению конечного результата лечения, поскольку эффект желаемого уровня отбеливания не всегда может быть достижим.
Стоматолог в беседе объяснил некоторые особенности изменения цвета после лечения.
А именно, «белизна» зубов стабилизируется к концу второй недели после завершения процедур, причем окраска их несколько темнее, чем сразу после отбеливания.

Это связано с высушиванием эмали в процессе лечения и последующей их регидратацией.

Пациентка информирована о том, что отбеливание обеспечивает эффект в 97 % случаев. Приобретенная после лечения окраска в течение 1 года остается стабильной у 90 % пациентов, на протяжении 3 лет у 62 % и по истечении 7 лет всего у 35 %.

Согласие пациентки на предлагаемый врачом метод лечения и рекомендуемый цвет эмали по завершении отбеливания отражался в медицинской карте. Сохранению эффективности осветления зубов способствует использование специальных отбеливающих зубных паст.

Защитная пластинка (капа) изготавливалась в лаборатории на гипсовой модели с точного оттиска зубов, включающего 5—6 мм вестибулярной и оральной поверхности десны.

Важное значение имели конструкция и качество защитной пластинки, поскольку она должна надежно ограничивать область воздействия отбеливающего геля, предотвращая его попадание на слизистую оболочку, а также предупреждать растворение его ротовой жидкостью.

Поскольку при использовании густого, вязкого геля необходимо создавать промежутки между губной поверхностью зубов и внутренней поверхностью пластинки, в лаборатории на моделях на вестибулярные участки зубов наносили светоотверждаемый материал толщиной около 0,5 мм таким образом, чтобы он не достигал 0,5 мм до режущего края зубов и десневого края.

Затем на модели при помощи вакуума формируют виниловую пластинку: на месте отверждаемого композита образуются «резервуары» для помещения отбеливающего геля.

Кроме того, они выполняют роль клапана, улучшающего фиксацию устройства, снижают жевательное давление на зуб.

Капа тщательно подгонялась, обрезалась в области шеек зубов, что снижало риск контакта отбеливающего средства с десной (рис. 3).

Режимы лечения

Режим 1: Защитную пластинку надевать на ночь, минимум на 4 часа во время сна.
Режим 2: Использовать пластинку днем на 4—6 часов (для лиц, у которых есть проблемы со сном).
Режим 3: Капу с гелем надевать и на ночь, и днем: перерыв между процедурами не менее 2 часов.
Инструкция для пациента. Почистить зубы; внести небольшое количество геля в каждую ячейку для зуба в капе. Надеть аккуратно пластинку на зубы, не выдавливая гель за ее пределы. Имеющийся избыток геля удалить с десен пальцами.
Можно прополоскать рот в течение 5 секунд. После сеанса снять капу и промыть ее в холодной воде. Прополоскать рот и удалить остатки геля с зубов зубной щеткой. Капы хранить в футляре в прохладном месте.

Лечение было завершено в течение шести недель.

Определение оттенков цвета после отбеливания зубов показало следующие результаты: витальные зубы посветлели на 9 тонов и соответствуют оттенку А2 по шкале VITA. Зуб 21 посветлел, однако имеет иной оттенок (С3), чем у симметричного 11 зуба (рис. 4).

Рис. 4. Определение оттенков цвета после отбеливания.

Рис. 4. Определение оттенков цвета после отбеливания.

 

Вследствие нарушения цвета и размеров центрального резца требуется изготовление винира, которое включает обычные этапы работы с фотополимерами.

Необходимо выполнить следующие манипуляции: очистить поверхность зуба; осуществить планирование формы и рельефа; подобрать нужные оттенки материала; провести препарирование зуба; провести обработку эмали и обнаженного дентина; использовать связующие агенты (адгезивы); сформировать из композиционного материала винирное покрытие; обработать поверхность винира; покрыть зуб фторсодержащим препаратом.

Первый этап — очищение зуба от налета — осуществлялся механически с использованием геля, не содержащего фтор.

Последний наносился на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки.

Подбор нужного оттенка пломбировочного материала производился при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений.
В оценке цвета зуба участвовали три наблюдателя: врач-стоматолог, ассистент и сам пациент.
Производя оценку оттенков цвета зуба, использовали постоянный фон, избегая резкого контраста цветов. Учитывали цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов.

На симметричном зубе имеются следующие нюансы цвета и формы: полупрозрачный режущий край и углы коронки, дентин ровный, без мамелонов, три белых пятна гипоплазии разного размера в нижней трети коронки, дистальнее центральной оси 11 зуба.
Для изготовления винирного покрытия в данном случае потребовался опаковый оттенок цвета ОА2 фотокомпозита.

Эмалевых тонов понадобится два: оттеночный для пришеечного участка и основной площади винира. Прозрачный — для режущего края, проксимальных и вестибулярной поверхностей. Выбранные оттенки вносятся в карту обследования.
Осуществлялось планирование размеров, формы, рельефа с описанием конкретных анатомических образований зуба.

Высота клинической коронки центрального резца оценивалась расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Одонтометрия позволила установить разницу в высоте коронок 11 и 21 зубов (соответственно 10 и 8,9 мм).
Результаты одонтометрии позволили принять геометрическую форму коронки, как прямоугольную, на основании параллельного положения боковых граней вестибулярной поверхности.
Наличие признака угла коронки регистрируют в случае преобладания величины дистального угла вестибулярной поверхности над мезиальным.

Признак кривизны коронки отмечается, если выпуклость располагается ближе к мезиальному краю вестибулярной поверхности.

В настоящем случае вестибулярная поверхность гладкая, макрорельеф поверхности не определяется, признак угла коронки хорошо выражен, дистальный угол скруглен, признак кривизны коронки слабовыражен.

Зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба) описан как округлый. Протяженность проксимальных контактов между зубами планировалась таким образом, чтобы обеспечить место для межзубного сосочка.

Завершали этап планирования выбором формы режущего края (ровный).

Производится препарирование зуба, которое обеспечивает место для винира, усиливает прочность адгезии композита к зубам, рационально распределяет напряжение в твердых тканях.

Начинали препарирование с обозначения границы будущей реставрации, которую распространяют на боковые поверхности, но не доводят до контактных пунктов.

Для этого алмазным шаровидным бором небольшого размера формировали борозду глубиной до 0,5 мм. Верхнюю границу винира опускали на 1 мм ниже десневого края.

Специальным маркерным бором наносили горизонтальные насечки: в пришеечной области их глубина составляет 0,3 мм, в области экватора — 0,5—0,6 мм, у режущего края — 0,8 мм. Далее твердые ткани зуба иссекали на толщину винира, что соответствовало глубине маркерных насечек. Истончали эмаль начиная с пришеечной области, далее переходили на экваторную и заканчивали областью режущего края, сохраняя тип кривизны коронки (рис. 5).

Рис. 5. Зуб после препарирования вестибулярной поверхности.

Рис. 5. Зуб после препарирования вестибулярной поверхности.

 

 

 

По окончании препарирования зуб тщательно промывали струей воды, просушивали обезжиренным воздухом.

Чистота и сухость оперативной области обеспечивались постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, качественными валиками, струей обезжиренной воды и воздуха.

Затем осуществляли использование адгезивной системы, включающей тотальное протравливание эмали и дентина с последующим нанесением адгезив-бонда (эмаль + дентин) в одном составе (рис. 6).

Сразу после светоотверждения адгезива начинали восстанавливать анатомическую форму и цветовые оттенки зуба.

На вестибулярную поверхность измененного в цвете 21 зуба был нанесен опаковый оттенок композита (ОА2), который перекрывал пигментированную вестибулярную поверхность (рис. 7). В результате моделирования объем, занимаемый опаковыми оттенками композита, отличается меньшими размерами от планируемых параметров винира в среднем на 0,5—0,7 мм. В области режущего края разница достигает 2,0 мм (рис. 8).

Признаки принадлежности зуба к стороне представляются незначительной выпуклостью коронки ближе к мезиальной поверхности, а также различиями углов коронки (дистальный угол по размерам превосходит мезиальный). Эмалевыми оттенками осуществляли воссоздание (в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки) индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневой контур и пришеечную выпуклость.

Уменьшенный вертикальный размер 21 зуба позволил смоделировать полупрозрачный режущий край, аналогичный 11 зубу, и восстановить высоту 21 зуба. Специальным белым оттенком дополнительных красок воспроизводили белые пятна гипоплазии в области нижней трети коронки, дистальнее центральной оси зуба (рис. 9). Затем вся поверхность реставрации покрывалась прозрачным оттенком композита.


 

Таблица № 1. Схема заполнения раздела «Эстетическая работа» в медицинской карте

Лицо

квадратное, круглое,овальное, грушевидное, сложной конфигурации

Улыбка

мужская,женская, широкая, открывает десну, несимметричная

Зубные дуги

верхняя закрыта губой, нижняя закрыта губой,прикус ортогностический, имеются индивидуальные особенности, требуется коррекция

Блеск эмали

выражен, не выражен, матовый вид

Цвет волос

черный, темно-каштановый,светло-каштановый, темно-русый, светло-русый, белый (седые волосы)

Цвет кожи

белый, слегка смуглый, смуглый, желтоватый, черный

При изготовлении винира использовалась техника цветонейтрализации и цветоимитации.
Обработка винира осуществлялась сразу после изготовления: удаляли поверхностный гибридный слой, контурировали рельеф при помощи алмазных (с красным кольцом) и карбидных боров цилиндрической, конусовидной формы, сохраняя классические признаки угла, кривизны коронки, а также индивидуальные особенности зуба пациентки. Затем использовались алмазные боры с желтым кольцом (зернистость 15 мкм) и финишные сверхтонкие алмазные боры (с белым кольцом) с зернистостью 8 мкм, карбидные боры (30 насечек).

Тщательно обрабатывалась антагонирующая площадка нёбной поверхности, чтобы на винир ложилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимально-придесневая область сглаживалась тонким бором (в виде жала москита).

Штрипсами осуществлялась отделка проксимальных поверхностей.

Полирование поверхности винира производилось дисками без значительного давления на поверхность реставрации, полировочными головками, содержащими в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, использовалась также полировочная паста (рис. 10, 11).
В завершение зуб обрабатывался фторсодержащим лаком, что снижает риск кариозного повреждения тканей.

Заключение
Сочетание малоинвазивного метода отбеливания зубов с изготовлением отдельного винира на депульпированный зуб позволило обеспечить высокоэстетичный эффект терапевтического лечения и полностью удовлетворить пациентку.

comments powered by HyperComments