Совершенствование техники аспирационной пробы при проведении местного обезболивания в стоматологии

С. В. Тарасенко
д. м. н., профессор, завкафедрой факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Е. А. Беляева
хирург-стоматолог МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника»

А. В. Кузин
ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

А. А. Куртышов
студент Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента. Некоторые стоматологи проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако факты свидетельствуют о том, что терапевты проводят его в 50 % случаев, хирурги — в 52 % случаев, а вот ортопеды — только в 25 % случаев (С. А. Рабинович, О. Н. Московец, М. В. Лукьянов, Е. В. Зорян). При блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.

Офтальмологические нарушения после внутриротовой анестезии являются частым осложнением. Симптомы выражаются в нечеткости зрения и слепоте (временная слепота). Кроме того, анестезия мотонейронов может привести к мидриазу (расширению зрачка), птозу (спаданию век), и диплопии (двоению в глазах). Также была описана симптоматика подобных проявлений с участием птоза, энофтальма (спада глазного яблока в орбите) и миоза (папиллярных ограничений) [6].

По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии. Для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика необходимо в обязательном порядке проводить аспирационную пробу.

Аспирация — обратное всасывание среды из области введения местного анестетика — используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

Целью проведения нашего исследования являлось повышение безопасности проведения местного обезболивания в стоматологии с применением аспирационной пробы.
Для достижения поставленной цели мы сравнили эффективность проведения аспирационной пробы различными по конструкции карпульными шприцами, изучили частоту положительных аспирационных проб при проведении анестезии нижнего луночкового нерва различными проводниковыми методами обезболивания, а также разработали алгоритм профилактики внутрисосудистого введения анестетика при проведении проводниковой анестезии НЛН (нижний луночковый нерв).

Аспирация используется для того, чтобы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это позволяет предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ, используемых в современной технологии местного обезболивания.

В своем исследовании мы использовали карпулы анестетиков с различными по строению резиновыми поршнями: с ретенционным ободком по своему периметру (Ubistesin 3MESPE), без ретенции (Septanest). Также карпульные шприцы, отличающиеся по строению концевой части поршня (рис. 1 а, б): шприц с поршнем «якорного» типа, имеющий в своей концевой части три зацепа, удерживающих резиновый поршень; шприц с поршнем «штопорного» типа, имеющий в своей концевой части один штопоровидный крючок, ввинчивающийся в резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «крючкового» типа, имеющий в своей концевой части два взаимно разнонаправленных крючка, удерживающих резиновый поршень карпулы; шприц с поршнем «стреловидного» типа, имеющий в своей концевой части стреловидный зацеп, удерживающий резиновый поршень карпулы.

Практическая часть исследования проводилась следующим образом. В подкрашенную красителем воду позиционировали иглу собранного карпульного инъектора. Аспирационную пробу проводили каждым шприцем путем захвата раствора в карпулу обратным движением поршня. Данные о результатах аспирационной пробы были фотодокументированы и внесены в таблицу.

Клиническая часть исследования проводилась на базе ЛХО № 2 МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». В исследовании принимали участие 270 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет с диагнозом «хронический периодонтит зубов нижней челюсти».

В качестве методики обезболивания нижнего луночкового нерва мы использовали пять наиболее популярных в отечественной стоматологии методов:

• мандибулярную анестезию методом пальпации;
• торусальную анестезию;
• анестезию по методу Гоу — Гейтса;
• анестезию по методу Визирани — Акинози;
• анестезию по методу Ибрагимова.

Обезболивание проводилось под тщательной оценкой системных показателей гемодинамики. При использовании пульсоксиметра ArmedYX 300 отслеживаемое увеличение ЧСС на 30 единиц сразу после местной анестезии свидетельствовало о внутрисосудистом введении анестетика. Дополнительно врач проводил опрос о самочувствии пациента на наличие чувства сердцебиения, страха, боли в животе, тошноты, что также говорило о кардиотоксическом действии эпинефрина в составе местного обезболивающего раствора.

Результатами нашего исследования являлись следующие данные.

При сравнении различных систем для проведения аспирационной пробы наилучшие показатели были у комбинаций из шприцев с поршнями «якорного» и «штопорного» типов и карпул с ретенционной выемкой. Более информативные данные о результатах практической части исследования приведены ниже (таблица № 1).

Таблица № 1. Возможные комбинации используемого в стоматологии инъекционного инструментария и эффективность аспирации

Частота успешно проведенной аспирации красителя из 100 проб
Тип карпулы	Шприц с поршнем «якорного» типа	Шприц с поршнем «штопорного» типа	Шприц с поршнем «крючкового» типа	Шприц с поршнем «стреловидного» типа
С ретенционным ободком	100	89	55	5
Без ретенционного ободка	0	38	37	15

Исходя из наших результатов мы считаем, что использование карпул с ретенционной выемкой облегчает проведение аспирационной пробы. Можно считать, что они «предназначены» для проведения аспирационной пробы. Ретенционная выемка позволяет использовать большинство карпульных шприцев с наилучшими результатами при использовании шприцев с «якорным» и «штопорным» типом поршня. «Якорный» захват поршня наиболее надежен, он фиксирует резиновый поршень карпулы настолько сильно, что представляется возможным вывести его целиком при приложении значительных усилий на кольцо инъектора, не говоря уже о проведении аспирационной пробы.

Стоит отметить, что «якорный» тип поршня карпульного инъектора предполагает использование только карпул с ретенционной выемкой. Шприцы с поршнем «крючкового типа» можно использовать при любом типе карпул, однако требуется много времени для сборки шприца и приложение значительной силы. Мы не рекомендуем использовать шприцы со «стреловидным» поршнем, так как они не приспособлены для проведения аспирационной пробы, что подтверждается данными нашего экспериментального исследования.

В клинической части исследования при проведении аспирационной пробы у пациентов, проходивших амбулаторно-хирургическое лечение, были получены следующие данные. Наименьшая частота внутрисосудистого введения отмечена при проведении анестезии по методике Гоу — Гейтса, а наибольшая частота положительных аспираций получена в группе, где проводили торусальную анестезию. Также получены и документированы данные о проведении аспирационных проб при обезболивании другими методами (таблица № 2).

Таблица № 2. Частота положительных аспирационных проб при проведении блокады нижнего луночкового нерва с использованием различных методов обезболивания, применяемых в отечественной стоматологии.

Метод анестезии	«-»	«+»	%	Симптомы
Мандибулярная	103	8	7,6 %	0
Торусальная	51	9	17,6 %	1
Гоу — Гейтс	67	3	4,91 %	0
Акинози	21	1	4,76 %	0
Ибрагимов	28	2	7,14 %	0

Из приведенных выше данных видно, что примерно каждый восьмой пациент, которому проводится торусальная анестезия, может войти в группу риска осложнений местного обезболивания. Возможно, столь высокая частота положительных аспирационных проб при использовании данного метода обусловлена особенностями анатомического строения верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения данной гипотезы.

Представляют интерес полученные данные о частоте положительных аспираций при проведении других методов. Также прослеживается определенная закономерность. Мандибулярная анестезия методом пальпации и методика Ибрагимова проводятся примерно на одном уровне и имеют схожее значение по частоте внутрисосудистого введения анестетика (7,6 и 7,14 % соотв.). Метод Акинози и Гоу — Гейтс также проводятся примерно на одном уровне по отношению к ветви челюсти (их еще называют высокими) — по частоте внутрисосудистого введения они не отличаются друг от друга. Этот факт лишний раз свидетельствует о наличии закономерности в строении верхнечелюстной артерии по отношению к ветви нижней челюсти. Возможно, что магистральная ветвь нижнечелюстной артерии находится на уровне проведения нижней челюсти — зона проведения одноименной анестезии.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле рекомендуется не переделывать анестезию, а изменять положение иглы.

При проведении техники аспирационной пробы мы оценивали общее состояние (пульс, сатурация кислородом) пациента на всех этапах стоматологического лечения. Из 270 пациентов положительная аспирация выявлена у 23 пациентов, после профилактических мер: изменение положение иглы, повторная аспирация — симптомы внутрисосудистого введения выявлены только у одного больного. Пациент предъявлял «типичные» для данного осложнения жалобы: резкое появление сердцебиения, страх, тошнота. Объективно на лице в области подглазничного отверстия определялась зона ишемии лица со стороны проводимого обезболивания. Изменилось показание пульсоксиметра, увеличение ЧСС с 128 до 165 (20—30 ед.).

Данный случай наглядно демонстрирует клинику такого системного осложнения проведения анестезии, как внутрисосудистое введение. Профилактика внутрисосудистого введения с использованием аспирационной пробы, проводимая нами, позволяет полностью исключить данное осложнение местного обезболивания в стоматологии, снизить риск с 8,52 до 0,37 %.

Практические рекомендации

На основании накопленного нами опыта мы разработали следующие практические рекомендации (алгоритм) для выполнения аспирационной пробы с целью профилактики внутрисосудистого введения местного анестетика.

Мы рекомендуем использовать карпулированные формы местного анестетика с ретенционным ободком. Карпульные шприцы с поршнем «штопорного» типа и поршнем «якорного» типа позволяют плотно захватить резиновый поршень карпул, данные системы захвата не слетают с ретенционного ободка.

Аспирационную пробу необходимо проводить многократно. В случае положительной аспирации при появлении крови в карпуле мы рекомендуем не переделывать анестезию, а изменять положение иглы, многократно проводя аспирацию.

Заключение

Профилактика внутрисосудистого введения местного анестетика является важнейшим аспектом местного обезболивания в стоматологии. Успех ее проведения зависит от типа используемых карпульных шприцев и карпул. Карпулы с ретенционным ободком и инъекторы с поршнем «якорного» и «штопорного» типа позволяют провести аспирационную пробу в 89—100 % случаев. Можно считать, что такая комбинация используемого инъекционного инструментария существенно повысит безопасность местного обезболивания. По результатам проведенного нами клинического исследования можно заключить, что аспирационная проба — высокоэффективный метод профилактики внутрисосудистого введения анестетика. Среди всех методов обезболивания нижнего луночкового нерва торусальная анестезия приводит к более высокой частоте внутрисосудистого введения (анестетика). Мы не рекомендуем использовать данный метод обезболивания без соблюдения техники аспирационной пробы.