Современные технологии эффективной профилактики кариеса

Е. А. Тё

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Кемеровской государственной медицинской академии

В структуре стоматологической заболеваемости кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Распространенность и интенсивность кариеса среди населения России достигает 99 % [6]. Высокая частота поражения зубов кариесом в значительной степени обусловлена особенностями их строения, функцией, наличием микрофлоры, постоянным контактом с ротовой жидкостью и пищевыми продуктами [1, 11].

Опыт, накопленный в последние десятилетия, показывает, что увеличение патологии твердых тканей зуба остановить исключительно лечебными мероприятиями невозможно [10, 27]. Поэтому все усилия специалистов должны быть направлены на профилактику кариеса зубов с использованием инновационных технологий и материалов, имеющихся на мировом стоматологическом рынке и разработанных на основе результатов доказательных научных исследований [2, 15, 16].

В настоящее время кариес рассматривается как инфекционное заболевание, вероятность развития и тяжесть которого зависит от множества факторов. В современном понимании возникновение кариеса — результат сочетанного воздействия на поверхность зубов бактерий и продуктов их жизнедеятельности в течение длительного промежутка времени. В основе заболевания лежит утилизация углеводов микрофлорой полости рта с образованием кислот. Практическая реализация кариесогенного влияния основного (но не единственного) виновника возникновения кариеса — Str. mutans — происходит путем колонизации в полости рта, осуществляемой в форме образования зубной бляшки (в современной терминологии микробной биопленки). Зубная бляшка начинает образовываться практически сразу после чистки зубов, причем ее состав динамично меняется от доминирования аэробных и факультативно-анаэробных форм, преимущественно грампозитивных кокков, к облигатно-анаэробным грамнегативным палочкам и извитым формам [4, 12].

Установлено, что после приема углеводной пищи в ротовой жидкости происходит резкое усиление ферментативной активности планктонных бактерий — «метаболический» взрыв, основой которого является активация гликолиза. Это приводит к резкому сдвигу pH в кислую сторону за счет выброса кислых катаболитов — уксусной, молочной, муравьиной, пировиноградной и других кислот. Кроме того, снижается pH под зубной бляшкой, и запускается процесс деминерализации эмали зуба. Это происходит в результате способности бактерий биопленки накапливать избыток углеводов в виде резервных полисахаридов — декстранов и леванов — с последующим их метаболизмом, преимущественно путем гликолиза, с образованием органических кислот. Структурные элементы эмали начинают терять ионы, и возникает очаг деминерализации. Так микробная биопленка инициирует развитие кариозного процесса [13, 21, 24].

В дальнейшем жизнедеятельность микрофлоры зубной бляшки успешно поддерживается за счет запасенных ею впрок полисахаридов, которые способны утилизироваться, в том числе и между приемами пищи, обеспечивая существование микроорганизмов и продуцирование кислот на поверхности эмали в течение всего периода нахождения биопленки на поверхности зуба [14]. С учетом этого, основными этиологическими и этиотропно обоснованными методами борьбы с кариесом зубов должны стать устранение патогенной по отношению к кариесу микрофлоры полости рта, снижение ее количества, кариесогенности в основном путем устранения зубной бляшки и остатков пищи. Однако ни один из существующих сегодня методов не позволяет добиться значительного уменьшения концентрации Str. mutans на срок более шести месяцев. Поэтому для выбора наиболее эффективного метода профилактики кариеса решающее значение имеет предотвращение образования зубного налета наряду с удалением уже имеющегося [7, 30].

Основную роль в профилактике кариеса по-прежнему отводят тщательному удалению зубной бляшки посредством регулярной чистки зубов. Цель других мероприятий по профилактике кариеса, носящих патогенетически обусловленный характер, — придание твердым тканям зуба большей кислотоустойчивости и стимуляция их реминерализации. С этой ролью успешно справляются фториды, в том числе входящие в состав средств гигиены полости рта. Фториды способны не только снижать растворимость эмали в условиях кислой среды, стимулировать реминерализацию, то есть влиять на резистентность зубов к кариесу, но и угнетать метаболизм бактерий зубного налета.

Фторид-ионы могут приостанавливать действие ферментов, с помощью которых бактерии перерабатывают сахара для получения энергии. Во время данного процесса как раз и происходит образование кислот, следовательно, фториды способствуют уменьшению выработки кислот. Однако ингибирование жизнедеятельности бактерий происходит лишь при наличии высокой концентрации ионов фтора, достичь которой в биопленке после применения профессиональных продуктов и средств гигиены, содержащих фторид, невозможно. Тем не менее фторид является единственным клинически доказанным противокариозным агентом, который применяется для повседневного использования в составе средств гигиены рта на глобальной основе.

Эмаль ведет себя как проницаемая мембрана, и в глубину легче проходят небольшие ионы, чем большие молекулы, которые адсорбируются на поверхности. В апатите может обмениваться до трети ионов. Проникновение веществ в эмаль и ионный обмен происходят в несколько этапов. Сначала с поверхности эмали ионы проникают в гидратный слой кристалла, оттуда — на поверхность кристалла и лишь в дальнейшем — с поверхности в различные отделы кристаллической решетки. Если первые стадии длятся в течение нескольких минут и часов, то последняя — стадия внутрикристаллического ионного обмена — до нескольких месяцев [1].

Возможность реминерализации очага кариозного поражения в начальной стадии развития патологического процесса (кариес эмали в стадии пятна) обусловлена защитным слоем фторида кальция, представляющего собой депо ионов фтора в полости рта, из которого фторид высвобождается постоянно, в небольших количествах. Во время кислотных атак количество фторида, выделяемого из депо, увеличивается. Постоянное наличие фторида в низкой концентрации в составе слюны усиливает и ускоряет естественный защитный механизм реминерализации [3, 5]. Таким образом, благодаря процессу реминерализации недостаток минеральных веществ при поверхностной локализации кариозного поражения может быть восполнен, кариес в стадии пятна остановлен, а структура ткани — восстановлена.

Фториды повышают устойчивость тканей зуба к деминерализующему воздействию кислот и способствуют процессам реминерализации твердых тканей путем удержания кальция и фосфатов в непосредственной близости от поверхности зуба [5]. По сравнению с системными методами фторирования в последнее время все большее значение отводится нанесению фторидсодержащих средств непосредственно на поверхность зуба, в том числе при использовании средств индивидуальной гигиены полости рта. На сегодняшний день литературные источники едины во мнении, что CaF2 временно становятся резервуаром ионов фтора, поддерживая небольшую концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени, в том числе и между гигиеническими процедурами.

Основными фторидсодержащими соединениями, используемыми в современных профессиональных продуктах и средствах гигиены рта, являются фторид натрия (NaF), фторфосфат натрия (NaРОзF), монофторфосфат натрия (NaMFP), аминофторид (АmР).

Важнейшим фактором, влияющим на реминерализацию эмали, также является слюна. Физико-химические параметры слюны стабильны, что позволяет обеспечить гомеостаз системы «слюна — зубной налет — эмаль зуба». Механическую чистку зубов с использованием зубных паст можно отнести к внешнему вмешательству в экосистему полости рта, что вызывает определенные временные изменения в слюне. Во-первых, зубная паста работает как раздражитель, увеличивая скорость секреции слюны; во-вторых, в ней содержатся химические вещества, в частности фторид-ионы, которые на время становятся компонентами ротовой жидкости, неизбежно влияя на ее состав и свойства [3, 7]. Такие параметры ротовой жидкости, как высокая скорость секреции, смещение рН в щелочную сторону, высокая концентрация общего и ионизированного кальция и относительно низкое содержание органического фосфата, характеризуют слюну кариесрезистентных лиц [1].

Для профилактики кариеса в настоящее время востребованны консервативные и минимально инвазивные технологии, способствующие реминерализации ранних кариозных поражений и ликвидации кариозного процесса на самой ранней стадии [20, 25]. В частности, к таким технологиям относится пробиотический подход в профилактике кариеса, реализуемый за счет использования аргинина, дополняющего традиционное действие фторидов [26].

Аргинин представляет собой натуральную аминокислоту, являющуюся важным структурным элементом для клеточного роста и присутствующую в норме в слюне. Аргинин как естественный компонент содержится во многих продуктах питания. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует аргинин как безопасный ингредиент для использования в качестве добавки в составе пищевых продуктов, относящийся к категории веществ GRAS (Generally Recognized as Safe) — «вещества, признанные полностью безопасными».

Принцип, лежащий в основе новой технологии профилактики кариеса, позволяет модулировать рН зубного налета путем использования аргинин-дезаминазного ферментного пути у непатогенных, аргинолитических микроорганизмов. Аргинолитические бактерии способны расщеплять аргинин до аммиака, который нейтрализует кислоты зубного налета непосредственно в его матрице, стабилизируя микробную биопленку [8, 23].

Клинические исследования показали, что экзогенные источники аргинина могут оказать влияние на активность аргинин-дезаминазной системы. У группы лиц, ежедневно чистящих зубы два раза в день в течение четырех недель зубной пастой, содержащей только аргинин, за счет увеличения активности аргинин-дезаминазной системы снижается риск возникновения кариеса, что сопоставимо по эффективности с фторидсодержащей зубной пастой [18].

Действие фторидов сосредоточено на тканях зуба в качестве средства контроля повреждений уже после начала кариозного процесса, а аргинин влияет на патогенный зубной налет и предотвращает возникновение кариозного процесса [22].

Поскольку механизмы действия аргинина и фторида хорошо дополняют друг друга, создано новое поколение средств гигиены рта, сочетающих в себе аргинин, нерастворимое соединение кальция и фторид, — зубная паста, содержащая 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида.

Действие зубной пасты на основе технологии «нейтрализатор сахарных кислот» направлено на нейтрализацию кислот непосредственно в биопленке зубного налета как основной причине возникновения кариеса, а также дополнено основными преимуществами фторидов. С использованием современных и традиционных методов обнаружения кариеса клинически доказано, что зубная паста на основе данной технологии способна обеспечить более эффективную профилактику кариеса, на 20 % больше снижая образование новых кариозных полостей по сравнению с зубной пастой, содержащей только фториды.

Эффективность зубных паст, содержащих 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, подтверждена восемью годами клинических исследований с участием 14 000 человек [9, 17, 19, 28, 29, 31, 32].

В одном из таких исследований в г. Чэнжу (Китай) приняли участие 463 школьника 9—13 лет с начальными кариозными поражениями зубов. Для обнаружения и оценки кариозных поражений, в том числе задолго до образования полости, использовали один из самых современных методов диагностики кариеса — QLF (количественную светоиндуцированную флюоресценцию) [13, 29]. На протяжении шести месяцев фиксировали изменения при начальном кариесе у детей, разделенных случайным образом на три группы, не имеющих статистически значимых различий по исходным данным и использующих аргининсодержащую зубную пасту и два контрольных средства. Положительный контроль представлен пастой на основе диоксида кремния, содержащей 1450 ppm фторида в виде фторида натрия, негативный контроль — средством без фтора. После шести месяцев ежедневной чистки зубов два раза в день улучшения от исходных данных по параметру ΔQ (объем поражения) составили 50,6, 34,0 и 13,1 % соответственно для групп детей, использующих новую зубную пасту с аргинином, положительного и отрицательного контроля. Разница между исследуемой группой и группой положительного контроля была статистически значимой (р = 0,003), так же как и разница между группами отрицательного, положительного контроля и исследуемой группой (р <0,001), что говорит о том, что выявленные различия в полученных данных неслучайны и, следовательно, являются достоверными. [31]. Это свидетельствует о том, что новая зубная паста, содержащая 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, более эффективно сдерживает развитие кариеса и способствует обратному развитию начальных кариозных поражений по сравнению с обычной зубной пастой, содержащей только 1450 ppm фторида.

Другое, более масштабное и долговременное двойное слепое рандомизированное контролируемое параллельное клиническое исследование, в котором было задействовано 5559 участников, продемонстрировало аналогичные результаты. Два года наблюдений показали, что две зубные пасты, содержащие 1,5 % аргинина и 1450 ppm фторида на основе кальция, одна — с дикальцийфосфатом, а другая — с карбонатом кальция, являются значительно более эффективными в предотвращении образования кариозных полостей, чем зубная паста, содержащая только 1450 ppm фторида. Три обученных и откалиброванных специалиста исследовали исходный статус детей 7—12 лет, повторяя исследование спустя один и два года. В трех группах участников исследования, получивших случайным образом различные зубные пасты, количества пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов из-за осложнений кариеса (КПУз) и поверхностей (КПУп) на исходном уровне были почти одинаковы, без статистически значимых различий между группами, как и после одного года применения средств. Однако после двух лет у детей, использующих зубные пасты, содержащие 1,5 % аргинина, соединение кальция и 1450 ppm фторида, были статистически значимые (р <0,02) более низкие значения КПУз (21,0 и 17,7 % снижения соответственно) и показатели КПУп (16,5 и 16,5 %) по сравнению с контрольным средством для чистки зубов без аргинина. Различия же между двумя группами, использующими новые средства для чистки зубов, не были статистически значимыми.

В наше время население достаточно хорошо мотивировано в вопросах гигиены рта, не испытывает недостатка в выборе средств гигиены и обычно выбирает зубные пасты, содержащие фториды. Однако проблема кариеса по-прежнему актуальна. Появление аргининсодержащей зубной пасты позволяет сохранять кислотно-щелочной баланс полости рта в норме, делая внутриротовую среду безопасной для минеральных компонентов эмали и неблагоприятной для кариесогенных бактерий, дает новый шанс для более эффективной профилактики кариеса, повышая возможности действия фторидов.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6271
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7402
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1308
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....