Способ лечения одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств

С. В. Сирак
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

А. В. Елизаров
ассистент кафедры стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

И. А. Копылова
доцент кафедры стоматологии, Ставропольский государственный медицинский университет

Проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной [4, 5, 6, 7, 17, 18, 20, 25]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является одонтогенная компрессионная травма нижнего альвеолярного нерва (НАН), вызванная выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [1, 5, 6, 11, 12], причем нередко «активная заапикальная терапия» сопровождается множественным выведением корневого герметика за пределы корневого канала.

Причины данного осложнения достаточно подробно исследовались в ряде научных работ последних лет [4, 5, 6, 8, 9, 10, 17, 20, 23]. Ряд авторов выделяют анатомо-топографические предпосылки к возникновению подобного осложнения, однако основные причины — врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локатора, метод «одной пасты» или «одного штифта», использование машинных каналонаполнителей при лечении постоянных зубов с незавершившимся формированием верхушек корней и т. п.

Механизм повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти изучен недостаточно подробно [2, 7, 8, 11]. Известно лишь то, что возникающие явления сдавления нерва вместе с химико-токсическим действием самого пломбировочного материала [12], выведенного в полость нижнечелюстного канала, создают характерную клинику стойкой гипо- и парестезии в периферических отделах нижнего альвеолярного нерва [6, 11, 12, 14, 16, 21].

Рядом авторов установлено, что повышение порога электровозбудимости кожи соответствующих зон лица до 100 мкА и снижение электровозбудимости пульпы соседних с «причинным» зубов до 30—40 мкА при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (НК), даже без выраженного болевого синдрома, свидетельствуют о компрессионной травме и нарушении периферического кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

Самые распространенные причины одонтогенной компрессионной травмы НАН — врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локатора, метод «одной пасты» или «одного штифта» и т.д.

В многочисленных исследованиях были изучены как нежелательные последствия врачебных процедур при эндодонтическом лечении, так и токсичность используемых пломбировочных материалов, приводящих к осложнениям, которые могут протекать безболезненно (образование гранулем и кист) или с различными проявлениями ятрогенных невропатий III ветви тройничного нерва в виде парестезии и лицевых болей [4, 6, 12, 18, 21, 23]. Такие тяжелые последствия ошибок эндодонтического лечения, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, располагающийся в нижнечелюстном канале, требуют раннего лечения, направленного на устранение причины и на коррекцию патогенетических звеньев развившегося осложнения.

Таким образом, повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей пломбировочным материалом, выражающееся в гипо- и парестезии соответствующих зон кожи лица, болях различной силы и продолжительности, а также в возможном развитии гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях [4, 8, 16], требует оперативного удаления корневого герметика [3, 6, 11]. В этой связи ранняя диагностика и хирургическое лечение этого осложнения, причиняющего тяжелые страдания больным, представляются социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения одонтогенной компрессионной травмы нижнего альвеолярного нерва, вызванной выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

Материал и методы исследования

Клинические наблюдения были проведены у 93 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет, из них женщин 89, мужчин 3. У всех пациентов выявлен пломбировочный материал, выведенный в область нижнечелюстного канала. Методика операции (патент на изобретение RUS 2348434 от 09.01.2007). После местного обезболивания производили разрез вестибулярнее края резидуального альвеолярного гребня, от ретромолярной области до мезиальной части клыка, где выполняли вертикальный послабляющий разрез. Слизисто-надкостничный лоскут откидывали до нижней границы нижней челюсти и проводили остеотомию в виде вытянутого окошка прямоугольной формы в средней или нижней трети челюсти, на 5 мм дистальнее подбородочного отверстия. Распил кортикальной пластинки нижней челюсти проводили с использованием страйт-пилы и пьезохирургического аппарата Volex (США), сопровождая обильной ирригацией операционной зоны стерильным физраствором.

Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в НК после оперативного удаления корневого герметика и комплексного лечения проводили курс локальной ГБО-терапии

Полученный аутотрансплантат помещали в физиологический раствор, после удаления пломбировочного материала укладывали без дополнительной фиксации, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали. Полноту удаления материала при предполагаемом поражении периневральных тканей контролировали рентгенологически, в том числе методами аналоговой рентгенографии и радиовизиографии. Интраоперационный мониторинг проводили с помощью аппарата Viking Quest (США), который обеспечивает широкие возможности необходимые для нейрофизологического мониторинга во время оперативных вмешательств.

Комплекс послеоперационной терапии включал фонофорез гидрокортизоном (у пациентов с большим сроком нахождения пломбировочного материала в НК), амплипульсфорез 2%-ным раствором никотиновой кислоты, витаминотерапию — витамины В12 (по 1 мл в/м № 12), В1 (по 2 мл в/м № 12). Кроме этого, всем пациентам через 2 недели после операции назначалось грязелечение для восстановления периферического кровообращения и чувствительности в мягких тканях — наружные аппликации на нижнечелюстную область тамбуканской грязи в стерильных изолирующих салфетках с двумя электродами (1—2 мкА) по 15 минут № 20. Общеукрепляющая терапия включала инъекции АТФ по 1мл в/м № 20 в сочетании с общим бальнеологическим лечением — гидромассажем № 10, хвойно-жемчужными № 10 и сульфидными ваннами № 10. Назначалась иглорефлексотерапия в локальных и региональных точках иглами длиной 13 мм (в точке 3, третий квадрат, посередине верхней горизонтальной линии, проведенной через мочку уха на стороне поражения) двумя курсами по 15 процедур с перерывом в 7 дней.

Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 9 месяцев до 1,5 года) после оперативного удаления корневого герметика из НК и комплексного лечения проводили курс локальной (внутриротовой) ГБО-терапии [8].

Результаты и обсуждение

Как показали наши наблюдения, удаление пломбировочного материала независимо от его количества необходимо проводить как можно раньше, чтобы устранить как механическое, так и токсическое действие пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка. Хирургическое вмешательство заключалось в удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Из 93 обследованных больных прооперировано 89 пациентов, 3 человека от оперативного вмешательства отказались.

С целью повышения эффективности лечения, а также выявления степени повреждения нерва проведены исследования электровозбудимости зон лица, при этом определялся характер возникающего у пациентов болевого синдрома, степень нарушения чувствительности тканей челюстно-лицевой области, их эмоционально-личностные особенности. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы. Характер развивающегося болевого синдрома зависит от длительности нахождения пломбировочного материала в НК. При небольших сроках (до 1 месяца) внимание пациентов обращено на чувственное восприятие боли (оценка острой, тупой боли и эмоционально-аффективная оценка боли), тогда как при больших сроках (от 6 месяцев) — на частоте и продолжительности приступов боли. Психологические особенности восприятия боли коррелировали с показателями соматосенсорных вызванных потенциалов: чем в большей степени было выражено чувственное восприятие боли, тем больше была амплитуда поздних волн (латентный период более 250 мс) и меньше амплитуда ранних волн (латентный период менее 200 мс). Это может отражать активацию противоболевых систем организма пациентов.

Показаниями к хирургическому лечению больных с выведенным пломбировочным материалом в область нижнечелюстного канала являются наличие боли, онемения нижней губы и рентгенологическое определение инородного тела в нем. Противопоказанием к применению разработанного способа хирургического лечения считали общее состояние организма больного, которое является противопоказанием для любого хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области.

Показаниями к хирургическому лечению больных с выведенным пломбировочным материалом в область нижнечелюстного канала являются наличие боли, онемения нижней губы и рентгенологическое определение инородного тела в нем

В ходе исследования проведен сравнительный анализ нескольких методов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Методика горизонтального пропила наружной кортикальной пластинки НЧ с применением оригинального устройства (фрезы с ограничителем, предохраняющим нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок от повреждения) по Г. И. Сабалису и В. А. Карлову (1982), а также метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю (Л. А. Григорьянц, М. В. Томазов, 2003) имеют ряд существенных недостатков. В частности, авторы не учитывали топографо-анатомических особенностей расположения нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти.

Первую методику использовали у 9 больных, вторую — у 10, собственную — у 70 пациентов. Эффективность методов мы оценивали по следующим критериям: возможность удаления всего пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и степень восстановления функций нижнеальвеолярного нерва через равные промежутки времени.

Как показали проведенные исследования, при использовании методики, предложенной Г. И. Сабалисом и В. А. Карловым (1982), полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается. Из 9 пациентов, которым применялась данная методика оперативного доступа, у 8 потребовалось значительное увеличение зоны остеотомии, особенно по высоте тела челюсти. В этой связи получить аутотрансплантат для последующего закрытия дефекта не представлялось возможным.

Метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю по Л. А. Григорьянцу и М. В. Томазову (2003) предполагает использование биорезорбируемых материалов для закрытия перфорационного отверстия в нижней челюсти. Данная методика была сопряжена с рядом трудностей: у многих пациентов отмечались сильные боли в области вмешательства, повышение температуры и сукровичное отделяемое из раны, нередко с гнойными включениями. Осложнения подобного рода в послеоперационном периоде мы наблюдали у 8 из 10 больных, поэтому от использования остеопластических материалов и самой методики доступа к НК по зубодесневому краю в дальнейшем пришлось отказаться. Сроки заживления операционной раны после использования двух первых методов были существенно выше (на 6—9 дней), чем при использовании авторской методики с применением аутотрансплантата [4].

При использовании методики, предложенной Г. И. Сабалисом и В. А. Карловым, полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается

В этой связи разработанная авторская методика вестибулярного оперативного доступа с формированием костного фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы, используемого в дальнейшем в качестве аутотрансплантата, по нашему мнению, наиболее предпочтительна [3]. У всех 70 пациентов, прооперированных с помощью данного метода, пломбировочный материал был удален полностью, а послеоперационные осложнения в виде повышения температуры, боли и отека мы наблюдали только у одного пациента. Кроме того, при использовании данной методики восстановление чувствительности зон иннервации нижнеальвеолярного нерва, включающих кожу подбородка и нижней губы, проходило на 15—20 %, а десен и пульпы зубов — на 25—35 % быстрее, чем при других методах оперативного вмешательства. Большой интерес представляет статистика изучаемых осложнений — из 93 пациентов с данной патологией только 3 мужчины. Такая же «дискриминация» по половому признаку была обнаружена нами и в доступной литературе [6, 14, 20, 23, 24]. Ответ на вопрос о причинах такого разделения, по нашему мнению, не может быть обусловлен только анатомическими причинами (хотя этот фактор мы считаем основным) и требует дополнительного изучения.

Таким образом, операция удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с применением широкого оперативного доступа по вестибулярной поверхности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата для закрытия дефекта выполняется быстро, технически несложна, позволяет убрать весь пломбировочный материал, избежать осложнений в послеоперационном периоде и сократить период восстановления функций нижнеальвеолярного нерва.

Выводы

  1. Лечение больных с острой компрессионно-токсической травмой нижнего альвеолярного нерва, как тяжелым осложнением, вызванным ошибочным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, необходимо начинать максимально рано с проведения интенсивной терапии, относясь к данной патологии как к неотложному состоянию.
  2. Разработанный метод оперативного доступа к НК имеет преимущества перед доступом по зубодесневому краю и методом горизонтального пропила благодаря возможности убрать весь пломбировочный материал, получить аутотрансплантат для закрытия дефекта кортикальной пластинки челюсти, предупредить рецессию десны в послеоперационном периоде и дает положительный результат в 98 % случаев.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической...
04 апреля 2010
2878
А. П. Нестеров к. м. н., доцент, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской...
Методика декомпрессии при лечении периапикальных кист
06 июня 2010
3153
Д. В.  Коротких  хирург-стоматолог, главный врач клиники «Дент и К» Достаточно часто в повседневной практике врача-стоматолога встречаются случаи крупных периапикальных дефектов....
Опыт использования мини-имплантатов для мандибуло-максиллярного подвешивания при...
12 декабря 2010
1232
  И. Юань врач стоматолог-хирург городской многопрофильной больницы № 2, отделение челюстно-лицевой хирургии; аспирант кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой...