Способ мониторирования ЭМГ потенциалов в диагностике и лечении бруксизма
Р. Б. Ермошенко
к. м. н., доцент, завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Министерства здравоохранения России
Окклюзия — это еще не все, но все — ничто без окклюзии… (А. Гутовски)
Проявление неконтролируемого сжатия челюстей вследствие парафункциональной активности жевательной мускулатуры известно человечеству с давних времен. В Библии мы находим упоминание о «скрежетании зубов». Это явление является очень важным диагностическим признаком патологического нефункционального трения окклюзионных поверхностей зубов, которое в наши дни именуется скрежетанием, парафункцией, эффектом Кароли. Наиболее популярным термином, применяемым при описании данного состояния, является бруксизм.
По мнению одних исследователей, ведущий этиологический фактор этого состояния — функциональные нарушения, вызванные проблемами окклюзии (S. P. Ramfj ord, М. М. Ash, 1971).
Выводы этой группы авторов базируются на утверждениях о том, что «у пациентов с бруксизмом при обследовании обязательно определяется большее или меньшее количество преждевременных контактов…». Электромиографические исследования выявили, что «…объективно установленное уменьшение мышечного тонуса и нормализация гармоничной функции мышц наступают при устранении окклюзионных нарушений…». Клинические исследования Р. Е. Dowson (1989) также привели его к выводу о том, что наличие бруксизма связано с наличием окклюзионных интерференций и является показанием к проведению уравновешивания окклюзии путем избирательного пришлифовывания.
Парафункциональная активность мышц в данном случае представляется формой защитного ответа на появление преждевременных статических и динамических контактов, естественным встроенным механизмом коррекции меж окклюзионных взаимодействий.
В то же время нельзя отрицать роль эмоционального стресса в патогенезе бруксизма. Эту точку зрения в качестве основной позиционируют работы А. Bumann, U. Lotzmann (2002). Безусловно, сократительная активность жевательных мышц увеличивается при стрессовых воздействиях, формируя тенденцию к неконтролируемому сжатию челюстей. Особенности центральной регуляции мышечной функции, относящейся к деятельност n. Trigeminus, ядра которого имеют отношение к ретикулярной системе передачи сигналов тревоги, обусловливают корреляцию между чувствами страха, гнева, боли и повышением тонуса. Таким образом, в жевательной мускулатуре реализуется филогенетическая предрасположенность к реакциям борьбы (смыкание зубов, прикусывание). Профессор P. U. Dupas в одной из своих работ прекрасно отразил подобную связь: «Частота проявлений бруксизма в наши дни — следствие жестких конкурентных условий, в которых живет современное общество…» Тем не менее существует огромное число исследований, демонстрирующих отсутствие значимых психологических и психиатрических различий между субъектами, имеющими и не имеющими бруксизма. Это позволяет констатировать факт, что влияние стресса нужно относить к факторам, способствующим появлению данной патологии, но не к этиологи ческим факторам. Лечебное воздействие должно, по мнению J. P. Okeson (2005), быть направлено на оба фактора.
Реконструкция, ортодонтическая коррекция прикуса, выполненные без учета сложных функциональных взаимодействий окклюзионных поверхностей и при наличии преждевременных контактов, неизбежно приводят к поломкам ортопедических конструкций и реставраций, появлению парафункциональной активности жевательной мускулатуры, спазму, болевой дисфункции ВНЧС, травматическому повреждению пародонта, абразионным и абфракционным дефектам, гиперчувствительности твердых тканей.
Невнимание к этому явлению среди практических врачей основывается на стойком убеждении, что «незначительные» окклюзионные нарушения не могут привести к появлению бруксизма. Детальное исследование пациентов, «не имеющих» бруксизма, при совместной консультации выявляет значительное истирание эмали на нижних резцах с обнажением дентина, расширение фасеток истирания на молярах и премолярах, абфракции на вестибулярной поверхности премоляров и клыков. При рассмотрении этих участков через увеличительное стекло определяются внутренние трещины и линии переломов, сколы на реставрациях и различная степень патологической подвижности зубов. Анализ моделей, выполненный при помощи артикулятора и устройств, позволяющих оценить по соотношению моделей соотношение челюстей, демонстрирует наличие окклюзионных интерференций и девиаций.
Часто описанные изменения расцениваются как «нормальные» последствия функции. Тем не менее пациенты, у которых в полости можно определить перечисленные признаки, не имеют здорового жевательного аппарата, а последствия дальнейшего развития перегрузки хотя и могут «заставить» себя ждать, но произойдут неизбежно. Только общее состояние организма обусловливает время, в течение которого последуют разрушения и редукция функции.
Эффект от коррекции межокклюзионных соотношений обеспечивает 100%-но положительный результат при корректном проведении этой процедуры, причем наступает он в период от нескольких часов до нескольких дней. Само собой, скорость нормализации функции зависит от выраженности нарушения и возраста пациента. Результат настолько очевиден, что не оспаривается на сегодняшний день никем из авторитетных ученых. Это, подчеркиваем, отнюдь не означает, что бруксизм во всех случаях обусловлен только окклюзионным стрессом, но для большинства из них утверждение верно.
Особую роль в развитии нарушения стоматогнатической функции играют вторичные изменения. Мышечная парафункция приводит к значительным потерям твердых тканей зубов, и чем больше происходит истирание детерминирующих функцию участков, тем больше проявляются интерференции. Замыкается порочный круг.
Следующая стадия изменений обусловлена перераспределением нагрузок на связанные ткани, которое возникает вследствие искажения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сочленения. В результате формируется частичная или полная дислокация внутрисуставного диска, которая на стадии срыва адаптационных механизмов приводит к дегенеративным изменениям.
Коллега, рассматривающий вопрос реконструкции окклюзии у пациентов с бруксизмом, должен обладать терпением и наблюдательностью, для того чтобы в цепи вышеуказанных событий определить, что есть причина, а что — следствие.
Следовательно, окклюзионная терапия должна восприниматься как неотъемлемая часть большинства терапевтических, протетических, ортодонтических и даже хирургических процедур. Деструктивный эффект парафункции и чрезмерной нагрузки на твердые ткани зубов, мышцы и ВНЧС следует относить к обратимым эффектам, только если перегрузка будет редуцирована до нормальных величин в короткий отрезок времени. Либо в состав лечебных мероприятий будут включены вмешательства, направленные на профилактику развития миопатии, примером которой является бруксизм.
Помимо окклюзионной коррекции, существует большое число предложенных методов лечения бруксизма. Это использование жестких окклюзионных шин и эластичных трейнеров, когнитивных методов контроля, физиотерапевтических и физических методов воздействия, прием миорелаксантов в комплексе с адекватной седативной терапией, проведение миогимнастики и миотренинга.
Наибольший интерес и сложность у практиков вызывают методы диагностики и дифференциальной диагностики бруксизма. Особые трудности возникают в случаях с проявлениями ночной парафункциональной активности, о которых пациент зачастую не может сообщить достоверно. Усталость и утомление при пробуждении, чувство «сжатия» челюстей относятся к субъективным ощущениям и не могут составлять основу диагноза. Скрытый характер нарушения, отмечающийся в начальных стадиях, маскирует проблему, что приводит к принятию неверных решений при планировании лечения и развитию осложнений.
Исследование амплитуды движений, пальпация жевательной мускулатуры и изометрические функциональные пробы, детальный сбор анамнеза, изучение качественно изготовленных моделей челюстей в артикуляторе, анализ функциограмм, электромеханография позволяют установить присутствие функциональных нарушений, но не всегда позволяют связать их с наличием бруксизма.
Наряду с этими методами в нашей практике мы применяем методы протравливания для определения «активных» фасеток истирания с последующим динамическим контролем и ЭМГ-мониторирования с использованием устройств BiteStrip.
BiteStrip — это точные приборы для диагностики бессознательной парафункциональной активности жевательных мышц, позволяющие производить ЭМГ-мо ни то ри ро ва ние сократительной активности, не только давая объективные доказательства наличия бруксизма, но и определяя степень выраженности существующей парафункции. Полученная информация позволяет вовремя назначить соответствующее лечение и модифицировать действия при планировании реконструкции, контролировать результаты воздействия.
Эти компактные устройства представляют собой аналоговые портативные управляемые процессором регистраторы биопотенциалов. Точность и корректность оценки исследуемого параметра подтверждаются работами J. J. Marbach, K. G. Raphael, M. N. Janal, R. Hirschkorn-Roth, University of medicine and dentistry of Mew Jersey; Т. Shochat, А. Gavish, Scientifi c Laboratory products, Ltd; N. Hadas, Tel Aviv University; Р. Lavie, Rambam medical center, Haifa.
Для калибровки прибора в течение первых 5–10 минут после фиксации определяется пороговая величина регистрации. Для этого пациент произвольно сильно смыкает зубные ряды от 3 до 4 раз; потенциал считывается устройством, и в память записывается среднее значение. Превышение пороговой величины на 30 % расценивается как признак парафункциональной активности. Эта процедура позволяет исключить регистрацию нормальной активности жевательных мышц, например, при глотании.
Начиная с этого момента в реальном времени считывается каждый сигнал ЭМГ в течение 12 следующих часов. Если человек снимает устройство через 4 часа, регистрируется сообщение об ошибке, результаты исследования не принимаются во внимание. Электрохимический дисплей позволяет определить, какое количество парафункциональных сокращений происходило в период ис- следования. Цифра 0 означает отсутствие бруксизма и соответствует 39 эпизодам в течение 5 часов; 1 — легкая форма бруксизма: от 40 до 74 эпизодов в течение 5 часов; 2 — бруксизм средней степени тяжести: от 75 до 124 эпизодов в тот же отрезок времени; 3 — выраженный бруксизм: более 125 эпизодов.
Использование данного метода мы считаем обоснованным, если пациент не сознает, что страдает бруксизмом, а избранный метод реконструкции имеет противопоказания к применению. С по- мощью BiteStrip легко удается привести доказательства наличия нарушения и объективные параметры его выраженности. При лечении пациентов, у которых бруксизм связан с нарушениями, динамическое мониторирование позволяет получить объективное подтверждение результатов вмешательства.
Кроме того, уникальная роль отводится способу для диагностики наличия парафункции у пациентов, нуждающихся в реконструкции окклюзии, при наличии синдрома ночного апноэ и дисфункциональных нарушений ВНЧС.
К недостаткам BiteStrip можно отнести тот факт, что это одноразовые устройства, не имеющие российских аналогов и не поставляющиеся в нашу страну официально.
- Korszun A, Papadopoulos E, Engelberg C, Crofford L., The relationship between TMJ disorders and stress associated syndromes/ Oral Surg. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998:86:416-420
- Rosen JC. Self-monitoring in the treatment of diurnal bruxism/ J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1981: 12: 347-350
- Pierce CJ, Gale EN., A comparison of different treatment of nocturnal bruxism/ J. Dent Res. 1988,67:597-601
- Bumann Lotzmann U., TMJ disorders & orofacial pain/ Colour Atlas of dental medicine. 2002 Thieme. pp. 132-133
- Solberg WK, Clark GT, Rugh JD., Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patient undergoing short term splint therapy/ J. Oral Rehabilit 1975:2:215-223
- Ramfjord SP, Ash M.M., Occlusion, Philadelphia, Saunders Co., 1966, chapter 5.
- Pamfjord SP., Bruxism, a clinical and electromyographic studies/ J. Am. Dent. Assoc. 62:21, 1961