Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

Наиболее часто субтотальные и тотальные верхнечелюстные дефекты возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей, новообразования данной локализации составляют от 0,2 до 2 % от всех злокачественных новообразований [13, 23, 24, 34, 36]. Самая высокая заболеваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована среди мужского населения Японии, а также у жителей Китая и стран Юго-Восточной Азии (2,5—2,6 на 100 000 населения).

В то же время самая низкая частота возникновения таких новообразований отмечена среди населения Западной Европы (0,1—1,0 на 100 000 населения) [86]. В нашей стране наиболее часто эта патология встречается среди коренного населения Якутии, где показатель частоты возникновений новообразований полости носа и околоносовых пазух составляют 63,3 % в структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних дыхательных путей [18].

В целом по Российской Федерации этот показатель колеблется в пределах 13—23 % [45], причем есть данные, свидетельствующие о наличии тенденции к увеличению [34].

Этапное ортопедическое лечение больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами прочно вошло в онкологическую практику и направлено на максимальное восстановление функций зубочелюстного аппарата и внешнего вида больного [8, 13, 25, 76, 83].

В предоперационном периоде изготавливают защитную небную пластинку с окклюзионной поверхностью без зубного ряда из целлулоида по А. И. Бетельману (1965) [6], из быстротвердеющей акриловой пластмассы по З. Н. Урбанской с соавт. (1960) [44], Я. М. Збаржу (1963) [11] или Е. С. Ирошниковой (1971) [14]. Либо изготавливают двуслойную конструкцию по Г. И. Семенченко (1972), как при уранопластике, которая перекрывает образующийся дефект, неплотно прилегает к изъяну, удерживает повязку, а также защищает раневую поверхность от механических воздействий и инфицирования со стороны полости рта [38]. С этой целью также могут применяться старые съемные протезы пациентов [40]. Методом выбора непосредственного ортопедического лечения данной категории больных является протезирование в 3 этапа по И. М. Оксману (1957) [22] или использование его аналогов [46, 60, 66, 74, 80 и др.], заключающееся в изготовлении из акриловой пластмассы фиксирующей и резекционной частей протеза до операции, фиксации протеза в ротовой полости на операционном столе после ее выполнения и последующем создании обтурирующей части, соответствующей форме послеоперационного изъяна. Преимуществом таких способов, как указывают авторы, является возможность модифицирования обтуратора путем коррекций и перебазировок. Вместе с тем отсутствие точности соответствия резекционной части протеза конфигурации изъяна ведет к неудовлетворительной изоляции раневой поверхности от механических воздействий и ротового содержимого, а выполнение протеза в виде отдельных частей в разные временные периоды с шовным соединением между собой снижает прочность конструкции и не обеспечивает точного соответствия протеза протезному ложу, вызывая травматическую перегрузку пародонта опорных зубов и их последующую патологическую подвижность. Попытки улучшения процесса реабилитации путем создания в резекционной части дренирующего канала для стока жидкости, попадающей под протез, в полость рта [10] не получили клинического подтверждения ввиду прогрессирования воспаления и атрофии опорных тканей протезного ложа.

Технологии последующего ортопедического лечения больных с верхнечелюстными дефектами представлены спектром различных медико-технических решений в конструировании протезов-обтураторов. Основополагающими и классическими являются методики изготовления чашеобразного обтуратора по И. М. Оксману (1957) путем вырезания из непосредственного протеза, который накладывается сразу после резекции челюсти, искусственных зубов с кламмерной частью и последующего получения оттиска краев дефекта с заменой силиконовой оттискной массы на акриловую пластмассу [22]; конструирования пустотелого обтуратора по Я. М. Збаржу (1963) с формированием на модели углубления в соответствии с формой изъяна и последующим закрытием его пластмассовой пластинкой в виде крышки [11]; создания пустотелой конструкции обтуратора по Э. Я. Варесу (1986) путем изготовления литьевым прессованием колпачка из акриловой пластмассы, соответствующего форме дефекта, с последующей его фиксацией к базису протеза [7].

В литературе опубликованы различные модификации данных технологий, позволяющие решить отдельные задачи и в некоторой степени улучшить результаты реабилитации больных. Проведенный F. Keyf (2001) анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля­ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции. Данный эффект усугубляется с увеличением сагиттального и трансверзального размеров обтурирующей части протеза, а также ее вертикального смещения во время функционирования. Особенно это проявляется в тех клинических случаях, которые характеризуются изъянами большего объема. Эти факторы в совокупности существенно снижают эффективность лечения [62]. На замещающий протез действуют: сила тяжести, обусловленная массой конструкции, сила тяги, увеличивающая опрокидывающий момент силы тяжести вследствие приема клейкой пищи, и сила жевательной нагрузки, смещающая обтурирующую часть протеза в вертикальном, сагиттальном и транстверсальном направлениях [25, 68], что вызывает травматическое напряжение в пародонте опорных зубов, их последующую патологическую подвижность и преждевременную утрату [64]. В целях уменьшения патологического действия вышеописанных факторов различные авторы предлагали применять зубодесневые пластмассовые кламмеры Кемени (по типу шины Вебера) [41], гнутые проволочные кламмеры [63], многозвеньевые шинирующие кламмеры типа Бонвиля из кобальто-хромового сплава [17]. Кроме того, в зависимости от топографии конкретного дефекта предлагалось усовершенствовать расположение опорно-удерживающей кламмерной системы [55, 65], проектирование цельнолитых каркасов протезов [73] и окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов [19, 57], а также использовать чашеобразный обтуратор с замковым креплением на стороне дефекта к каркасно-дуговой опоре, фиксируемой к дентальным имплантатам по краям изъяна [42, 70, 75].

Ряд авторов одним из путей решения данной проблемы считал применение эластичных конструкционных материалов. В этих целях для изготовления обтурирующей части протеза использовали мягкие акриловые пластмассы [21, 37, 67] и силиконы [47, 54, 80, 84]. Однако результаты применения мягких пластмасс [40] и силиконов [78] неудовлетворительны вследствие недостаточно крепкого соединения с жесткой частью базиса, низкой прочности на разрыв, сложности полирования, относительно быстрого старения, деформации и потери эластических свойств в ближайшем периоде, а также повышенного роста на их поверхности патогенной микрофлоры [81]. Н. А. Молчанов (2007) предлагал применять динамический базис ортопедической конструкции путем использования проволочных элементов из никелида титана, армирующих эластичный полимерный материал, который соединяет фиксирующую и обтурирующую части базиса протеза, а также двустороннюю кламмерную фиксирующую часть в области опорных зубов, исключающую контакт базиса с последними. Преимуществом такого способа, как указывал автор, является то, что в области небной границы верхнечелюстной резекции и опорных зубов создается двойная программируемая динамическая зона, способная долговременно перераспределять жевательное давление и демпфировать воспринимаемую нагрузку [20]. Результаты применения данной технологии в восстановлении утраченных функций жевания, глотания и речи неудовлетворительны. Причи­ной тому служит выполнение протеза в виде отдельных частей с последующим соединением между собой, что ведет к несоответствию протеза опорным тканям и, как следствие, отсутствию полного устранения ороантрального и/или ороназального сообщения, а применение акриловой пластмассы в качестве основного материала, контактирующего с тканями протезного ложа, способствует воспалению и атрофии последних. Из приведенных фактов следует, что современные клинические подходы и способы конструирования зубочелюстно-лицевых протезов не позволяют полноценно перераспределить жевательное давление, концентрируя локальные напряжения в отдельных участках протезного ложа. Вместе с тем, несмотря на разнообразие клинико-морфологических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов, их сложную зависимость от причинно-следственных патогенетических механизмов и различные подходы специалистов к лечению данной категории больных, в последнее пятидесятилетие четко определилась тенденция отечественных [3, 12, 15, 17, 29, 39 и др.] и зарубежных [48, 49, 58, 79, 85 и др.] ортопедов применять пустотелые съемные конструкции. Данное обстоя­тельство обусловлено стремлением уменьшить массу замещающей части протеза, как основного фактора функционального дисбаланса. Для создания пустотелого обтуратора Х. А. Каламкаров с соавт. (1976) предлагали способ его изготовления, заключающийся в том, что после покрытия дна дефекта на модели одним слоем базисного воска изъян заливали гипсом до уровня неба с расположением в нем проволочных фиксаторов, последующим моделированием отсутствующих небного свода и альвеолярных отростков, паковкой восковой репродукции протеза в кювету, вывариванием воска и заменой его на акриловую пластмассу, последующим извлечением гипса из полости обтуратора через просверленное отверстие и закрытием последнего самотвердеющей пластмассой [16]. J. Hayashietal, (1989) разработал «технику воздушного шара» с применением термопластического винилового сополимера ацетата этилена (ERKOFLEX) и получением пустотелого эластичного обтуратора [52].

С. И. Абакаров c соавт. (2002) в клинических случаях с резецированием передней и верхней стенок верхнечелюстного синуса применял конструкцию полого обтуратора в виде полусферы из эластичного материала, снабженного клапаном с двусторонней проводимостью для устранения трения келоидных рубцов мягких тканей и улучшения фиксации со стороны дефекта [27], В. М. Чучков с соавт. (2006) использовал альгинатный вкладыш при паковке протеза в кювету, что позволяло получить тонкостенный пустотелый обтуратор [25]. Отдельные сообщения посвящены успешному моделированию резонаторных свойств придаточных полостей носа на данных типах конструкций, улучшающих качество речи [80].

Сложная пространственная архитектоника изъянов, необходимость замещения ортопедической конструкцией различных тканей, наличие в области протезного ложа толстого слоя рубцово-измененной слизистой оболочки обусловливают неудовлетворительную фиксацию зубочелюстно-лицевых протезов и, как следствие, низкие функциональные результаты ортопедического лечения. Выбор способа крепления диктуется количеством сохранившихся зубов и состоянием их пародонта [57]. С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации верхнечелюстных протезов-обтураторов Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять литые шинирующие опорно-удерживающие конструкции [17]; S. M. Parel (1983) с успехом применил обтурирующие протезы, изготовленные по типу зубодесневой шины с опорно-удерживающими элементами, вваренными в базис протеза [72]. Существует и противоположная точка зрения о большей целесообразности использования гнутых проволочных кламмеров, обладающих большими пружинящими свойствами [19, 63]. Многие исследователи считали возможным применение балочной системы с замковыми и телескопическими креплениями [59], в том числе с опорой на дентальные имплантаты [9, 35, 50, 56, 61, 82 и др.]. Проведенный анализ исхода лечения 93 пациентов с зубочелюстно-лицевыми дефектами после онкологических операций, которым было установлено в общей сложности 435 дентальных имплантатов, показал удовлетворительные результаты протезирования через 3,5 года в 92 % случаев, 8,5 лет — 84 %, 13 лет — 69 % [69].

Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов. В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [22]. K. W. Coffey (1984) предложил конструкцию протеза-обтуратора с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой и соединенным с твердым базисом протеза, обеспечивающим большее использование зон поднутрений дефекта для анатомической ретенции [51]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба и В. И. Гаушкин с соавт. (1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из носовых ходов [1, 43], Е. А. Ванштейн с соавт. (1990) улучшил фиксацию протезов данного типа при помощи зацепных ретенционных элементов, взаимодействующих со спицами Киршнера, проведенными через скуловые кости [2], А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [28].

Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей.

Х. К. Ахмедов (1989) при ограничении открывания рта вследствие рубцовой или воспалительно-рубцовой контрактуры жевательных мышц и/или элементов височно-нижнечелюстных суставов на фоне лучевой терапии предложил конструкцию разборного протеза с обтуратором, вводимым через наружный дефект щеки, съемного протеза и эктопротеза, фиксируемых к обтуратору посредством ферритовых магнитов [5]. H. Sasakietal. (1984) считали, что целесообразнее использовать самарий-кобальтовые магниты, магнитное поле которых в 8 раз превышает ферромагниты [77], в том числе фиксированные к дентальным имплантатам [54].

Таким образом, проблема замещающего протезирования субтотальных и тотальных верхнечелюстных пострезекционных дефектов в настоящее время остается не до конца решенной. Результаты применения всех вышеописанных технологий не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов, так как предлагаемые ортопедические конструкции, клинико-лабораторные этапы их изготовления, используемые протезные материалы далеки от совершенства. Основным их недостатком следует считать шовное соединение обтуратора с базисом протеза, ведущее к снижению прочностных свойств, неточному соответствию протеза протезному ложу, отсутствию герметичности разобщения носовой и ротовой полостей. Это нарушает фонацию, сохраняя открытую гнусавость, способствует возникновению возвратно-поступательных движений конструкции при жевательной нагрузке, а также является причиной возникновения травматического напряжения в периодонте опорных зубов, их перегрузки и последующей патологической подвижности. Кроме того, недостатком является изготовление базиса протеза и обтуратора из акриловых пластмасс либо других известных материалов, в том числе эластичных, толщиной 2,5 мм и более, что из-за значительного веса конструкции причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации. Применение самотвердеющей пластмассы, обладающей значительной пористостью, способствует накоплению на ее поверхности остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, которые изменяют биохимический и микроэлементный состав слюны, нарушают клеточные обменные процессы. Как следствие, значительно снижаются гигиенические характеристики протеза. Изготовление базиса и обтуратора из материала, обладающего низкой теплопроводностью и недостаточной прочностью ввиду хрупкости, нарушает восприятие температурных раздражителей, создает «парниковый эффект» под базисом ортопедической конструкции и уменьшает срок эксплуатации протеза, а отсутствие биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма у базисных пластмасс способствует неравномерному распределению жевательного давления на протезное ложе и вызывает его атрофию. М. Oki (2004) одним из путей в решении данных проблем видел применение сплавов металлов для изготовления базисной и обтурирующей частей зубочелюстного протеза [71]. 

Список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2994
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1833
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6678
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...