Способ замещающего протезирования субтотальных и тотальных пострезекционных верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы

Наиболее часто субтотальные и тотальные верхнечелюстные дефекты возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей, новообразования данной локализации составляют от 0,2 до 2 % от всех злокачественных новообразований [13, 23, 24, 34, 36]. Самая высокая заболеваемость опухолями полости носа и околоносовых пазух зарегистрирована среди мужского населения Японии, а также у жителей Китая и стран Юго-Восточной Азии (2,5—2,6 на 100 000 населения).

В то же время самая низкая частота возникновения таких новообразований отмечена среди населения Западной Европы (0,1—1,0 на 100 000 населения) [86]. В нашей стране наиболее часто эта патология встречается среди коренного населения Якутии, где показатель частоты возникновений новообразований полости носа и околоносовых пазух составляют 63,3 % в структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних дыхательных путей [18].

В целом по Российской Федерации этот показатель колеблется в пределах 13—23 % [45], причем есть данные, свидетельствующие о наличии тенденции к увеличению [34].

Этапное ортопедическое лечение больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами прочно вошло в онкологическую практику и направлено на максимальное восстановление функций зубочелюстного аппарата и внешнего вида больного [8, 13, 25, 76, 83].

В предоперационном периоде изготавливают защитную небную пластинку с окклюзионной поверхностью без зубного ряда из целлулоида по А. И. Бетельману (1965) [6], из быстротвердеющей акриловой пластмассы по З. Н. Урбанской с соавт. (1960) [44], Я. М. Збаржу (1963) [11] или Е. С. Ирошниковой (1971) [14]. Либо изготавливают двуслойную конструкцию по Г. И. Семенченко (1972), как при уранопластике, которая перекрывает образующийся дефект, неплотно прилегает к изъяну, удерживает повязку, а также защищает раневую поверхность от механических воздействий и инфицирования со стороны полости рта [38]. С этой целью также могут применяться старые съемные протезы пациентов [40]. Методом выбора непосредственного ортопедического лечения данной категории больных является протезирование в 3 этапа по И. М. Оксману (1957) [22] или использование его аналогов [46, 60, 66, 74, 80 и др.], заключающееся в изготовлении из акриловой пластмассы фиксирующей и резекционной частей протеза до операции, фиксации протеза в ротовой полости на операционном столе после ее выполнения и последующем создании обтурирующей части, соответствующей форме послеоперационного изъяна. Преимуществом таких способов, как указывают авторы, является возможность модифицирования обтуратора путем коррекций и перебазировок. Вместе с тем отсутствие точности соответствия резекционной части протеза конфигурации изъяна ведет к неудовлетворительной изоляции раневой поверхности от механических воздействий и ротового содержимого, а выполнение протеза в виде отдельных частей в разные временные периоды с шовным соединением между собой снижает прочность конструкции и не обеспечивает точного соответствия протеза протезному ложу, вызывая травматическую перегрузку пародонта опорных зубов и их последующую патологическую подвижность. Попытки улучшения процесса реабилитации путем создания в резекционной части дренирующего канала для стока жидкости, попадающей под протез, в полость рта [10] не получили клинического подтверждения ввиду прогрессирования воспаления и атрофии опорных тканей протезного ложа.

Технологии последующего ортопедического лечения больных с верхнечелюстными дефектами представлены спектром различных медико-технических решений в конструировании протезов-обтураторов. Основополагающими и классическими являются методики изготовления чашеобразного обтуратора по И. М. Оксману (1957) путем вырезания из непосредственного протеза, который накладывается сразу после резекции челюсти, искусственных зубов с кламмерной частью и последующего получения оттиска краев дефекта с заменой силиконовой оттискной массы на акриловую пластмассу [22]; конструирования пустотелого обтуратора по Я. М. Збаржу (1963) с формированием на модели углубления в соответствии с формой изъяна и последующим закрытием его пластмассовой пластинкой в виде крышки [11]; создания пустотелой конструкции обтуратора по Э. Я. Варесу (1986) путем изготовления литьевым прессованием колпачка из акриловой пластмассы, соответствующего форме дефекта, с последующей его фиксацией к базису протеза [7].

В литературе опубликованы различные модификации данных технологий, позволяющие решить отдельные задачи и в некоторой степени улучшить результаты реабилитации больных. Проведенный F. Keyf (2001) анализ существующих методик протезирования показал, что одной из кардинальных проблем явля­ется наличие консольного эффекта ортопедической конструкции. Данный эффект усугубляется с увеличением сагиттального и трансверзального размеров обтурирующей части протеза, а также ее вертикального смещения во время функционирования. Особенно это проявляется в тех клинических случаях, которые характеризуются изъянами большего объема. Эти факторы в совокупности существенно снижают эффективность лечения [62]. На замещающий протез действуют: сила тяжести, обусловленная массой конструкции, сила тяги, увеличивающая опрокидывающий момент силы тяжести вследствие приема клейкой пищи, и сила жевательной нагрузки, смещающая обтурирующую часть протеза в вертикальном, сагиттальном и транстверсальном направлениях [25, 68], что вызывает травматическое напряжение в пародонте опорных зубов, их последующую патологическую подвижность и преждевременную утрату [64]. В целях уменьшения патологического действия вышеописанных факторов различные авторы предлагали применять зубодесневые пластмассовые кламмеры Кемени (по типу шины Вебера) [41], гнутые проволочные кламмеры [63], многозвеньевые шинирующие кламмеры типа Бонвиля из кобальто-хромового сплава [17]. Кроме того, в зависимости от топографии конкретного дефекта предлагалось усовершенствовать расположение опорно-удерживающей кламмерной системы [55, 65], проектирование цельнолитых каркасов протезов [73] и окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов [19, 57], а также использовать чашеобразный обтуратор с замковым креплением на стороне дефекта к каркасно-дуговой опоре, фиксируемой к дентальным имплантатам по краям изъяна [42, 70, 75].

Ряд авторов одним из путей решения данной проблемы считал применение эластичных конструкционных материалов. В этих целях для изготовления обтурирующей части протеза использовали мягкие акриловые пластмассы [21, 37, 67] и силиконы [47, 54, 80, 84]. Однако результаты применения мягких пластмасс [40] и силиконов [78] неудовлетворительны вследствие недостаточно крепкого соединения с жесткой частью базиса, низкой прочности на разрыв, сложности полирования, относительно быстрого старения, деформации и потери эластических свойств в ближайшем периоде, а также повышенного роста на их поверхности патогенной микрофлоры [81]. Н. А. Молчанов (2007) предлагал применять динамический базис ортопедической конструкции путем использования проволочных элементов из никелида титана, армирующих эластичный полимерный материал, который соединяет фиксирующую и обтурирующую части базиса протеза, а также двустороннюю кламмерную фиксирующую часть в области опорных зубов, исключающую контакт базиса с последними. Преимуществом такого способа, как указывал автор, является то, что в области небной границы верхнечелюстной резекции и опорных зубов создается двойная программируемая динамическая зона, способная долговременно перераспределять жевательное давление и демпфировать воспринимаемую нагрузку [20]. Результаты применения данной технологии в восстановлении утраченных функций жевания, глотания и речи неудовлетворительны. Причи­ной тому служит выполнение протеза в виде отдельных частей с последующим соединением между собой, что ведет к несоответствию протеза опорным тканям и, как следствие, отсутствию полного устранения ороантрального и/или ороназального сообщения, а применение акриловой пластмассы в качестве основного материала, контактирующего с тканями протезного ложа, способствует воспалению и атрофии последних. Из приведенных фактов следует, что современные клинические подходы и способы конструирования зубочелюстно-лицевых протезов не позволяют полноценно перераспределить жевательное давление, концентрируя локальные напряжения в отдельных участках протезного ложа. Вместе с тем, несмотря на разнообразие клинико-морфологических вариантов зубочелюстно-лицевых дефектов, их сложную зависимость от причинно-следственных патогенетических механизмов и различные подходы специалистов к лечению данной категории больных, в последнее пятидесятилетие четко определилась тенденция отечественных [3, 12, 15, 17, 29, 39 и др.] и зарубежных [48, 49, 58, 79, 85 и др.] ортопедов применять пустотелые съемные конструкции. Данное обстоя­тельство обусловлено стремлением уменьшить массу замещающей части протеза, как основного фактора функционального дисбаланса. Для создания пустотелого обтуратора Х. А. Каламкаров с соавт. (1976) предлагали способ его изготовления, заключающийся в том, что после покрытия дна дефекта на модели одним слоем базисного воска изъян заливали гипсом до уровня неба с расположением в нем проволочных фиксаторов, последующим моделированием отсутствующих небного свода и альвеолярных отростков, паковкой восковой репродукции протеза в кювету, вывариванием воска и заменой его на акриловую пластмассу, последующим извлечением гипса из полости обтуратора через просверленное отверстие и закрытием последнего самотвердеющей пластмассой [16]. J. Hayashietal, (1989) разработал «технику воздушного шара» с применением термопластического винилового сополимера ацетата этилена (ERKOFLEX) и получением пустотелого эластичного обтуратора [52].

С. И. Абакаров c соавт. (2002) в клинических случаях с резецированием передней и верхней стенок верхнечелюстного синуса применял конструкцию полого обтуратора в виде полусферы из эластичного материала, снабженного клапаном с двусторонней проводимостью для устранения трения келоидных рубцов мягких тканей и улучшения фиксации со стороны дефекта [27], В. М. Чучков с соавт. (2006) использовал альгинатный вкладыш при паковке протеза в кювету, что позволяло получить тонкостенный пустотелый обтуратор [25]. Отдельные сообщения посвящены успешному моделированию резонаторных свойств придаточных полостей носа на данных типах конструкций, улучшающих качество речи [80].

Сложная пространственная архитектоника изъянов, необходимость замещения ортопедической конструкцией различных тканей, наличие в области протезного ложа толстого слоя рубцово-измененной слизистой оболочки обусловливают неудовлетворительную фиксацию зубочелюстно-лицевых протезов и, как следствие, низкие функциональные результаты ортопедического лечения. Выбор способа крепления диктуется количеством сохранившихся зубов и состоянием их пародонта [57]. С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации верхнечелюстных протезов-обтураторов Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять литые шинирующие опорно-удерживающие конструкции [17]; S. M. Parel (1983) с успехом применил обтурирующие протезы, изготовленные по типу зубодесневой шины с опорно-удерживающими элементами, вваренными в базис протеза [72]. Существует и противоположная точка зрения о большей целесообразности использования гнутых проволочных кламмеров, обладающих большими пружинящими свойствами [19, 63]. Многие исследователи считали возможным применение балочной системы с замковыми и телескопическими креплениями [59], в том числе с опорой на дентальные имплантаты [9, 35, 50, 56, 61, 82 и др.]. Проведенный анализ исхода лечения 93 пациентов с зубочелюстно-лицевыми дефектами после онкологических операций, которым было установлено в общей сложности 435 дентальных имплантатов, показал удовлетворительные результаты протезирования через 3,5 года в 92 % случаев, 8,5 лет — 84 %, 13 лет — 69 % [69].

Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов. В историческом аспекте для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза в таких случаях использовали пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протеза к костям лицевого скелета [22]. K. W. Coffey (1984) предложил конструкцию протеза-обтуратора с латексным надувным шаром, снабженным клапанной системой и соединенным с твердым базисом протеза, обеспечивающим большее использование зон поднутрений дефекта для анатомической ретенции [51]. В. В. Тарасов (1960) для фиксации протеза на беззубой верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка и твердого неба и В. И. Гаушкин с соавт. (1990) для замещения обеих отсутствующих верхних челюстей разработали аналогичные конструкции пустотелого обтуратора с фиксирующим пелотом, входящим в один из носовых ходов [1, 43], Е. А. Ванштейн с соавт. (1990) улучшил фиксацию протезов данного типа при помощи зацепных ретенционных элементов, взаимодействующих со спицами Киршнера, проведенными через скуловые кости [2], А. П. Перевезенцев (2005) оптимизировал форму альвеолярного отростка протеза и постановку искусственных зубов [28].

Существует положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных верхнечелюстных дефектах, сочетающихся с изъянами мягких тканей.

Х. К. Ахмедов (1989) при ограничении открывания рта вследствие рубцовой или воспалительно-рубцовой контрактуры жевательных мышц и/или элементов височно-нижнечелюстных суставов на фоне лучевой терапии предложил конструкцию разборного протеза с обтуратором, вводимым через наружный дефект щеки, съемного протеза и эктопротеза, фиксируемых к обтуратору посредством ферритовых магнитов [5]. H. Sasakietal. (1984) считали, что целесообразнее использовать самарий-кобальтовые магниты, магнитное поле которых в 8 раз превышает ферромагниты [77], в том числе фиксированные к дентальным имплантатам [54].

Таким образом, проблема замещающего протезирования субтотальных и тотальных верхнечелюстных пострезекционных дефектов в настоящее время остается не до конца решенной. Результаты применения всех вышеописанных технологий не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов, так как предлагаемые ортопедические конструкции, клинико-лабораторные этапы их изготовления, используемые протезные материалы далеки от совершенства. Основным их недостатком следует считать шовное соединение обтуратора с базисом протеза, ведущее к снижению прочностных свойств, неточному соответствию протеза протезному ложу, отсутствию герметичности разобщения носовой и ротовой полостей. Это нарушает фонацию, сохраняя открытую гнусавость, способствует возникновению возвратно-поступательных движений конструкции при жевательной нагрузке, а также является причиной возникновения травматического напряжения в периодонте опорных зубов, их перегрузки и последующей патологической подвижности. Кроме того, недостатком является изготовление базиса протеза и обтуратора из акриловых пластмасс либо других известных материалов, в том числе эластичных, толщиной 2,5 мм и более, что из-за значительного веса конструкции причиняет неудобства пациенту и увеличивает срок адаптации. Применение самотвердеющей пластмассы, обладающей значительной пористостью, способствует накоплению на ее поверхности остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, которые изменяют биохимический и микроэлементный состав слюны, нарушают клеточные обменные процессы. Как следствие, значительно снижаются гигиенические характеристики протеза. Изготовление базиса и обтуратора из материала, обладающего низкой теплопроводностью и недостаточной прочностью ввиду хрупкости, нарушает восприятие температурных раздражителей, создает «парниковый эффект» под базисом ортопедической конструкции и уменьшает срок эксплуатации протеза, а отсутствие биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма у базисных пластмасс способствует неравномерному распределению жевательного давления на протезное ложе и вызывает его атрофию. М. Oki (2004) одним из путей в решении данных проблем видел применение сплавов металлов для изготовления базисной и обтурирующей частей зубочелюстного протеза [71]. 

Список литературы находится в редакции.