Сравнительный анализ функциональных оттисков, полученных индивидуальными ложками и ложками-базисами при протезировании полными съемными протезами

Проблема протезирования больных с полной потерей зубов, несмотря на значительные успехи в этой области, остается до конца не решенной. Об этом свидетельствуют статистические данные. По данным ВОЗ до 26 % больных вообще не могут пользоваться изготовленными протезами, в 52 % случаев протезы не обладают достаточной фиксацией, что значительно снижает их эффективность. Сложность решения данной задачи объясняется естественными атрофическими процессами костной ткани после потери зубов.

Общеизвестно, что для достижения фиксации полных съемных протезов (ПСП) достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако протез должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях нижней челюсти. Применение специальной методики получения оттиска обеспечивает его функциональную присасываемость за счет создания краевого замыкающего клапана (КЗК). Объемность краев ПСП, повторяющих контур переходной складки с погружением внутренней поверхности края базиса в податливую слизистую оболочку (СО), создает непрерывный контакт периферических границ протеза с активно подвижной СО во время функциональных движений. Достичь данного эффекта возможно только с помощью функциональных оттисков (ФО).

В настоящее время на этапах протезирования ПСП врачами допускаются погрешности, в результате чего множество пациентов не могут полноценно пользоваться данными ортопедическими конструкциями [4]. Важное значение при этом имеет качество получаемых ФО [3], так как между последними и функциональностью ПСП существует тесная взаимосвязь. Неоспоримым фактом в ортопедической практике является необходимость получения у беззубых пациентов функционально-присасывающихся оттисков [1]. Изготовление ПСП по альгинатным оттискам, минуя этап получения индивидуальных оттискных ложек (ИЛ) и ФО по ним, считается недопустимой ошибкой.

Для получения качественного ФО при протезировании беззубых челюстей съемными протезами необходимо изготовить жесткую ИЛ или ложку-базис (ЛБ). В первом случае между внутренней поверхностью ложки и протезным ложем создается пространство для оттискной массы, так как ИЛ формируют по второму слою воска, обжатого на гипсовой модели. Ложку-базис получают непосредственным накладыванием пластмассового теста на поверхность гипсовой модели [1].

По мнению ряда авторов [1], в связи с применением силиконовых материалов для получения окончательных ФО следует отдавать предпочтение ЛБ. Результаты собственного изучения частоты применения ЛБ при протезировании беззубых пациентов в клиниках Свердловской и Челябинской областей показали, что использование ЛБ при получении ФО является общепринятой методикой для данных регионов.

Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании съемными протезами они ускоряются вследствие избыточного давления на опорные ткани. Замедление процесса атрофии различными способами является важной задачей стоматологов при протезировании ПСП. Один из наиболее доступных и эффективных методов ее достижения — получение дифференцированных ФО, позволяющих равномерно перераспределить жевательное давление через базис ПСП на ткани протезного ложа. Учитывая различную податливость СО протезного ложа, добиться желаемого результата возможно только в случае первоначального контакта базиса протеза на СО в участках наиболее податливых тканей, затем — менее податливых и в самый последний момент — в местах практически неподатливой СО. Получить такой результат с помощью ЛБ практически невозможно из-за отсутствия свободного пространства между ее базисом и тканями протезного ложа (ПЛ). При применении ЛБ не учитывается податливость СО в различных участках протезного ложа, при этом участки с малоподатливой СО выступают в роли ограничителей для дальнейшего погружения ЛБ. С целью улучшения результатов протезирования ПСП нами предложена усовершенствованная методика изготовления ИЛ, по которой первый (компенсаторный) восковой слой перекрывает ПЛ гипсовой модели, полученной по предварительным оттискам (ПО) не полностью, а выборочно, с учетом степени податливости СО. Для этого врачу на клиническом приеме с помощью шаровидной гладилки большого диаметра необходимо определить границы зон наименьшей податливости СО, сделать ориентировочные отметки на альгинатном предварительном оттиске и перенести их на гипсовые модели. На верхней челюсти (ВЧ) к таким зонам относятся вершина альвеолярного отростка и его вестибулярный скат, бугор ВЧ, область срединного шва / торус, экзостозы. Учитывая накопленный опыт, лучше включить в изоляцию и поперечные небные складки [5]. На нижней челюсти (НЧ) таковыми считаются вершина альвеолярного гребня и его язычный скат, внутренняя и наружная косые линии, экзостозы, подбородочная ость. Перечисленные участки ПЛ закрываются на модели двумя слоями бюгельного воска, при этом на слизистых бугорках НЧ и в параторусальной области (область задней границы ПСП и буферные зоны) ВЧ воск должен отсутствовать.

После проведения данной подготовки получают ИЛ имеющимися в зуботехнической лаборатории способами, придерживаясь основных принципов:

  • Для получения объемной наружной границы ПСП и лучшей фиксации окантовочного материала наружный край ИЛ должен иметь толщину 3—4 мм.
  • Край ложки должен доходить до нейтральной зоны, а в области тяжей и уздечек отступать от их края на 2—3 мм.
  • ИЛ должна способствовать получению ФО, обеспечивающих избирательную нагрузку на отдельные участки ПЛ в зависимости от их функциональной выносливости.
  • Во время проведения функциональных проб ручка ИЛ и удерживающие ее пальцы не должны мешать окружающим тканям и искажать формируемые контуры края ФО.
  • Нижнечелюстная ИЛ моделируется чуть толще, чем на ВЧ, для предупреждения деформации ФО и перелома ИЛ.
  • ИЛ должна плотно прилегать к тканям ПЛ во время клинических этапов припасовки и окантовки ее краев, удерживаться на челюсти при проведении функциональных проб.
  • ИЛ должна минимально смещаться в сторону по отношению к рельефу ПЛ, предупреждая перегрузку участка на стороне смещения (ИЛ должна быть центрирована в полости рта).
  • Для обеспечения размерной точности ФО между ИЛ и ПЛ должно создаваться место для корригирующего оттискного материала не менее 1—2 мм.

Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров высотой 20 мм. Передняя ручка используется для введения ложки в рот и позиционирования на альвеолярном отростке. Задние ручки-упоры позволяют стабильно фиксировать ИЛ в правильном положении во время проведения функциональных проб, не допуская искажения формируемых границ.

С целью создания КЗК по задней границе верхнечелюстного ФО нужно создать компрессию податливой СО. Для этого перед изготовлением ИЛ проводится гравировка на гипсовой модели вдоль линии А по методике Iwao Hayakawa [6].

Еще одной особенностью авторской методики является обязательное присутствие компенсаторной восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ во время этапов ее припасовки и окантовки краев в полости рта. Только после получения качественного КЗК, перед непосредственным внесением корригирующей массы в ИЛ, восковой слой с ее внутренней поверхности удаляется и очищается с помощью пароструйного аппарата. Образовавшееся при этом компенсаторное пространство гарантирует равномерное распределение оттискной массы во время получения окончательного ФО и обеспечение его размерной точности [6]. ПСП, изготовленные по таким оттискам, перераспределяют жевательное давление в момент приема пищи с альвеолярного гребня на устойчивые к нагрузкам участки протезного ложа, создавая условия, способствующие снижению атрофических процессов [4].

Для оценки преимуществ, а также выявления недостатков ИЛ и ЛБ нами был проведен сравнительный анализ качества трехсот ФО пациентов с полным отсутствием зубов (ПОЗ), полученных с помощью ЛБ (группа сравнения) и усовершенствованных ИЛ (основная группа) [2]. Все ФО подлежали обязательной качественной оценке с учетом общепринятых требований. Во время исследования были получены следующие результаты. В группе сравнения, т. е. при использовании общепринятой методики получения ФО с использованием ЛБ, более половины ФО (55,3 %) имели недостатки, в той или иной степени влияющие на дальнейшее качество ПСП. В основной группе распространенность таковых оттисков была ниже в 2,9 раза — 19,3 %, что свидетельствует о достоверном уменьшении количества дефектных ФО при использовании усовершенствованной методики с применением ИЛ.

Наиболее часто встречаемый недостаток в обеих группах — просвечивание базиса ЛБ/ИЛ через оттискную массу. Для обеспечения размерной точности ФО ИЛ должна быть покрыта равномерным слоем оттискной корригирующей массы толщиной не менее 1 мм по всей поверхности. При наличии больших участков повышенного сдавления тканей ПЛ, проявляющихся оголением или просвечиванием базиса ЛБ/ИЛ, за исключением устойчивых к нагрузкам зон и обладающих значительной податливостью (на ВЧ — буферные зоны и задняя граница ПСП, на НЧ — передние 2/3 слизистых бугорков, области переходной складки на обеих челюстях), ФО подлежат переделке. Множественные и единичные места с отсутствием оттискного материала наблюдались в группе сравнения в 42,7 % случаев, в основной — лишь в 7,3 %. Значительные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал потребуют в дальнейшем клинических коррекций готовых ПСП (рис. 1).

Рис. 1. Множественные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал.

Рис. 1. Множественные просвечивания базиса ЛБ/ИЛ сквозь оттискной материал.

При анализе ФО вторым по распространенности определен дефект: отсутствие объемного края оттиска (менее 3 мм).

Истонченный край ФО не может обеспечить гарантированного КЗК, в результате чего неизбежно ухудшается стабилизация ПСП (протезы легко сбрасываются во время разговора и приема пищи). Эта ошибка в группе сравнения встречается практически в каждом третьем ФО (28,7 %), а в основной регистрируется реже — более чем в 5 раз (5,3 %). Количественное уменьшение данного недостатка достигнуто благодаря утолщению края ИЛ (3—4 мм), созданному на этапах изготовления зубным техником и окантовки ее краев с помощью специально предназначенных для этого силиконовых или термопластических материалов.

Наличие значительных пор на поверхности ФО занимает третье место в структуре дефектов при их получении (рис. 2), что может приводить к несоответствию поверхностей рабочей гипсовой модели и протезного ложа.

Рис. 2. Большая пора на верхнечелюстном ФО в переднем отделе твердого неба.

Рис. 2. Большая пора на верхнечелюстном ФО в переднем отделе твердого неба.

Названный недостаток среди ФО, полученных с помощью ЛБ, встречается в 17,3 % наблюдений, что на 12,6 % чаще, чем в основной.

Отсутствие/просвечивание оттискной массы (ОМ) с одной стороны при увеличении толщины ее слоя с другой свидетельствует о нарушении центрирования ИЛ или смещении во время проведения функциональных проб и требует получения нового ФО. Внешне одностороннее смещение ЛБ/ИЛ проявляется в виде значительного просвечивания ее базиса на одной из наружных поверхностей (с боков или спереди), при этом на стороне смещения край оттиска чрезмерно утолщен, на противоположной значительно истончен. Данный факт зарегистрирован в соотношении 7,5:1 (13,3 и 3,3 %) среди всех ФО, полученных по общепринятой и усовершенствованной методикам. Плохое отображение на ФО анатомических образований, имеющих клиническое значение, в группе сравнения встречалось в 15,3 % случаев, а в основной — в 5,7 раза реже. Данную ошибку нельзя связывать с недостатками ЛБ и преимуществами ИЛ в силу прямой зависимости данного осложнения от выполнения алгоритма этапа получения предварительных оттисков и опыта врача. Так, например, уздечка верхней губы, отображенная в оттиске в виде расширенной щели (у 4,7 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе), и не полностью отображенные бугры ВЧ с крылочелюстной выемкой (среди 6 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) нарушают КЗК, поэтому такие оттиски рекомендуется переделывать. Узкая щель в области щечно-альвеолярных тяжей (у 3,3 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) часто приводит к смещению протезов с ПЛ во время функциональных движений или травматизации подвижной СО длинными краями базиса ПСП (рис. 3).

Рис. 3. Значительное удлинение границ нижнечелюстного ФО неизбежно приведет к сбрасыванию ПСП во время функциональных движений.

Рис. 3. Значительное удлинение границ нижнечелюстного ФО неизбежно приведет к сбрасыванию ПСП во время функциональных движений.

В 1,3 % нижнечелюстных ФО группы сравнения и в 0,7 % случаев опытной группы были неверно определены границы в дистальных отделах подъязычного пространства (край заканчивался на уровне вертикальной проекции переднего края слизистого бугорка, не доходил до внутренней косой линии или значительно перекрывал ее). При расположении края протеза в этих границах получить хорошую фиксацию и стабилизацию протеза невозможно.

Оценив распространенность дефектов ФО и их структуру, можно отметить, что обе методики получения функциональных оттисков, общепринятая и усовершенствованная, имеют определенный риск неудач, однако при использовании второй процент отрицательных результатов встречается значительно реже (рис. 4).

Рис. 4. Вид качественного функционального оттиска, полученного усовершенствованной индивидуальной ложкой.

Рис. 4. Вид качественного функционального оттиска, полученного усовершенствованной индивидуальной ложкой.

Этот факт позволяет сделать вывод о преимуществах усовершенствованных автором индивидуальных ложек по сравнению с ложками-базисами при получении функциональных оттисков у пациентов с полным отсутствием зубов.

Литература

  1. Лебеденко И. Ю. Изготовление индивидуальных ложек и ложек-базисов для получения функционально-присасывающего оттиска [Текст] / И. Ю. Лебеденко, А. П. Воронов, Д. В. Серебров // Зубной техник. — 2002. — № 2. — С. 25—26.
  2. Луганский В. А. Размерная точность при протезировании съемными протезами пациентов с полным отсутствием зубов [Текст] / В. А. Луганский, С. Е. Жолудев // Панорама ортопедической стоматологии. — 2005. — № 3. — С. 18—22.
  3. Маркскорс Р. Полные съемные протезы [Текст] / Р. Маркскорс // Новое в стоматологии. — 2004. — № 6. — С. 36—47.
  4. Садыков М. И. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов после неудовлетворительных результатов ортопедического лечения [Текст] / М. И. Садыков // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 6. — С. 46—47.
  5. Сапожников А. Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии [Текст] / А. Л. Сапожников. — Киев: «Здоровье», 1984. — 46—59 с.
  6. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures [Text] / I. Hayakawa. — Tokyo, 2001. — 255 p.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2913
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1778
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6536
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...