Техника нанесения больших слоев Bulk Fill

В течение последних лет в связи с усовершенствованием как самих композитов, так и адгезивных систем были устранены некоторые недостатки композитных материалов, в частности, появление трещин и нарушение краевого прилегания [1, 5, 6]. Однако негативное воздействие полимеризационной усадки, приводящее к неудовлетворительной адгезии к стенкам полости или деформации бугорков зуба, продолжает оставаться самой большой проблемой композитных реставраций (Manhart J. et al., 2000).

Общеизвестно, что форма полости влияет на перемещение полимеризационных напряжений. Это влияние обозначается термином «С-фактор». Чем выше С-фактор, тем большие силы, вызванные стрессом, воздействуют на стенки полости. Очевидно, что полости I и II класса имеют самый высокий С-фактор, что делает этот тип реставраций наиболее подверженным полимеризационным напряжениям [6].

У традиционных композитных материалов на основе метакрилатов процесс световой полимеризации происходит стремительно, что в конечном счете приводит к быстрому увеличению полимеризационных напряжений. При этом композит может иметь небольшую полимеризационную усадку, но испытывать значительный полимеризационный стресс. Решить проблему усадки материала различные компании пытаются, увеличив долю неорганического наполнителя в полимерной матрице. Однако при этом происходит увеличение плотности материала (модуля Юнга), что по-прежнему держит полимеризационный стресс на высоком уровне [6].

Кроме того, традиционные композитные материалы вносятся только последовательными слоями, толщина которых не превышает 2 мм. Более того, для обеспечения долгосрочного успеха финальной реставрации эти слои должны индивидуально полимеризоваться. Возможны ли иные решения в качестве альтернативы затратной по времени технике послойного нанесения композита [3]?

Сейчас мы с уверенностью можем утвердительно ответить на этот вопрос: в последние годы стали появляться более быстрые и эффективные методики внесения композитов. Но не скажется ли негативно рост эффективности и упрощение на качестве и эстетике реставраций [3]?

В последние годы стали появляться более быстрые и эффективные методики внесения композитов
Так, одним из способов устранения полимеризационных напряжений (стресса) в объемных реставрациях преимущественно боковых зубов является применение реставрационных материалов с низкой усадкой и низким полимеризационным напряжением [4]. К таким материалам относятся новые композиты «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия), SDR (DENSPLY), Bulk Fill (3M ESPE) и другие.

В своей работе мы в течение нескольких лет с успехом применяем «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия) в технике нанесения больших слоев Bulk Fill. Использование поперечно сшивающей смолы на основе UDMA в этом материале позволило при обычной полимеризационной усадке устранить основную часть полимеризационных напряжений, что предоставило возможность заполнять слой до 4 мм (толщина утраченного дентина в боковых зубах в полости любого размера) одной порцией композита в текучей форме. Кроме того, в «Экс-тра бейс» имеется новая система фотоинициаторов, благодаря которой возможна активация в глубоких полостях — это позволило одномоментно и надежно отверждать материал в течение короткого временного интервала (10 сек.). Клинически это означает существенную экономию времени и делает прямые композитные реставрации в боковом отделе более эффективным решением, чем было раньше (3).

Новая смола придала композиту особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности в полости (свойство самовыравнивания). При этом нет необходимости отдельного использования в качестве прокладки текучего композита. Работа может быть выполнена одним и тем же материалом, что позволяет создать гомогенную и прочную реставрацию. Этот композит совместим с любыми адгезивными системами и реставрационными материалами на основе метилметакрилатных смол. Кроме того, преимуществом «Экс-тра бейс» является то, что он имеет более высокое содержание неорганического наполнителя (75 % против 68 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2), используя которые, можно добиться адекватного подбора цвета реставрации. В то же время материал имеет степень прозрачности, близкую к естественной эмали.

Известно, что при полостях I—II классов по Блэку с целью определения размера дефекта врачи обычно пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба — ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Миликевичем (1984) и представляющим собой соотношение размеров площади полость — пломба к жевательной поверхности зуба. Вся площадь окклюзионной поверхности принята за единицу. При индексе разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) менее 50 % показана прямая реставрация. Если ИРОПЗ составляет более 50 %, необходимо восстановление зуба непрямым способом. Однако часто бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения более 50 % с применением ортопедических конструкций, например керамических или композитных вкладок [1].

Немаловажным фактором при выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. Как правило, при наличии дефектов боковой группы зубов многие пациенты стараются сэкономить и выбирают более дешевые методы лечения. Следовательно, прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [2].

Клинический случай

Пациентка М., 28 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: зубы 36, 37 — кариес дентина (рис. 1).

 

Получив информацию о различных вариантах лечения, пациентка выбрала вариант прямой композитной реставрации с использованием новой техники замещения дентина.
Были тщательно удалены зубные отложения и проведено препарирование кариозной полости. Глубина полости была измерена градуированным пародонтальным зондом, так как материал «Экс-тра бейз» может вноситься одной порцией толщиной до 4 мм. На этапе некрэктомии для оценки качества удаления нежизнеспособного дентина полость окрашивалась кариес-маркером. После этого все окрашенные ткани были удалены при помощи микромотора шаровидным бором.

После наложения коффердама про­­­ведено кондиционирование твердых тканей с помощью Vococid Gel (VOCO). Затем полость промывали и слегка просушивали с помощью специальных поролоновых губок «Пеле Тим» для сохранения влажности в дентине. Далее была внесена адгезивная система 5-го поколения «Солобонд М», уникальным преимуществом которой является однократная аппликация на поверхность зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Затем в полость одной порцией до эмалево-дентинной границы был внесен текучий базисный композит «Экс-тра бейс» (рис. 2).

Проведена его полимеризация в течение 10 секунд. Реставрация была завершена восстановлением окклюзионной поверхности зуба с помощью 2 мм слоя универсального композита для боковых зубов X-tra fil (VOCO, Германия) (рис. 3).

Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени.

Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала X-tra fil являются максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции, возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд, повышенные прочностные характеристики. X-tra fil имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам.

Далее аналогично проведено вос­­становление зуба 36 (рис. 4—7).

 

Сразу после реставрации проведена финишная обработка с учетом окклюзионных взаимоотношений зубов (рис. 8).

Значимость прямой реставрации ком­­позитными материалами как метода лечения продолжает неуклонно расти (5). Благодаря появлению композитов «Экс-тра бейс» и «X-tra fil» для объемного восстановления боковых зубов, постоянно подвергающихся нагрузке, появилась возможность выполнять реставрации жевательных зубов эффективно и с достижением более высоких результатов.

Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от природной структуры зуба. Благодаря внесению материалов слоем толщиной 4 мм и быстрому светоотверждению (10 сек.) время лечения может быть заметно снижено без оказания какого-либо негативного влияния на уровень качества финальной реставрации [3].

---

Список литературы находится в редакции.