Трехмерная диагностика инородных тел верхнечелюстных пазух — гарантия успеха стоматологического лечения

ЧибМ. А. Чибисова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР

Актуальность исследования

В настоящее время в амбулаторной стоматологической практике появилась и активно внедряется новая диагностическая методика — трехмерная дентальная компьютерная томография (дентальная объемная томография, цифровая объемная томография, 3ДКТ). Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики, так как позволяет увидеть рентгеновское изображение анатомической структуры корней и каналов зубов в трех проекциях: фронтальной, сагиттальной и трансверсальной. Авторами были изучены компьютерные томограммы зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных и околоносовых пазух, обследование которых было проведено на трех видах различных дентальных компьютерных томографов.

В данной статье приведены результаты исследования. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии были предложены изменения алгоритмов диагностического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также сформулированы показания для рентгенологического исследования пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Также отмечена высокая эффективность и информативность применения дентальной объемной томографии в дифференциальной диагностике различных риногенных и одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, инородных тел гайморовых пазух, планировании и оценке результатов лечения в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Под одонтогенным воспалением верхнечелюстной пазухи понимают воспалительный процесс, возникший в ней результате проникновения в пазуху инфекции или токсинов из одонтогенного очага. Такими очагами могут быть острые или обострившиеся хронические околоверхушечные периодонтиты, нагноившиеся околокорневые кисты, остеомиелиты верхней челюсти. Часто причинами возникновения воспаления верхнечелюстной пазухи являются перфорации ее дна и проталкивание в нее инфицированного содержимого зуба при его лечении или корня во время удаления. Хронические одонтогенные воспаления верхнечелюстной пазухи чаще являются исходом острых процессов или возникают без предшествовавших острых явлений, в результате постоянного инфицирования верхнечелюстных пазух из хронических одонтогенных очагов (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты) либо микрофлорой полости рта при перфорации верхнечелюстных пазух во время экстракции верхних премоляров и моляров.

Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти. Процесс может быть обусловлен прямым распространением воспаления из соседних участков кости или дна пазухи либо развиваться вследствие гематогенного или лимфогенного инфицирования. Непосредственным толчком к развитию гайморита часто является присоединение травмы (инородные тела верхнечелюстных пазух: пломбировочный материал, отломки эндодонтических инструментов, штифты, зубы целиком или отдельные корни зубов, имплантаты и т. д.), охлаждения или общих заболеваний, снижающих резистентность организма.

Причиной воспалительного поражения чаще всего бывают различные типы острых или обострившихся хронических периодонтитов (около половины всех случаев) или осложнения консервативных (эндодонтическое лечение) или хирургических (удаление зубов, имплантация) манипуляций (около 20 %) (Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., 2002; Зубарева А. А., 2008). Среди остальных причин почти с одинаковой частотой встречаются нагноения радикулярных кист и остеомиелит лунок зубов, контактирующих с дном верхнечелюстного синуса.

Воспаления, возникающие вследствие перфорирования дна верхнечелюстного синуса при лечении или удалении зубов, имеют некоторые особенности. В этих случаях обычно возникает реакция слизистой оболочки всех стенок синуса, что хорошо видно даже на ортопантомограммах или зонограммах. Слизистая оболочка резко утолщается, образует полиповидные выбухания. В нижних отделах пазухи могут быть обнаружены скопления пломбировочного материала, металлические инородные тела и фрагменты зубов. Содержимого в пазухе может быть немного или оно вообще отсутствует, если периодически синус опорожняется через свищевой ход. В этом случае чаще, чем при других формах одонтогенного гайморита, наблюдается присоединение этмоидита и фронтита на стороне поражения. Врастающие в пазуху радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют клинические проявления, не соответствует действительности. Подавляющее большинство этих кист обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании. Единственным прямым скиалогическим признаком одонтогенной кисты является симптом костного ободка, обусловленный сохранившейся костной тканью, но этот признак выявляется не всегда. Редко также удается обнаружить деформацию, истончение или полное исчезновение нижних отделов наружной стенки пазухи.

Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных и околоносовых пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов). Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее.

В настоящее время (с 2005-го по 2011 г.) на дентальных компьютерных томографах в Центрах стоматологической рентгенодиагностики группы компаний «МЕДИ» обследовано более 25 000 пациентов с различными заболеваниями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов (рис. 1).

Рис. 1. 3ДКТ верхнечелюстных пазух в нормальном изображении.

Рис. 1. 3ДКТ верхнечелюстных пазух в нормальном изображении.

Дентальный компьютерный томограф дает высококачественное трехмерное (объемное) цифровое изображение в трех плоскостях (аксиальной (горизонтальной), корональной (фронтальной) и сагиттальной), лучевая нагрузка на пациента при выполнении дентальной компьютерной томографии в 6—10 раз меньше, чем при спиральной РСКТ. Она составляет в зависимости от физико-технических условий и зоны исследования от 11 до 48 мкЗв. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух (рис. 2). При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов (рис. 3). Трехмерный дентальный компьютерный томограф является мощным инструментом, открывающим новую эпоху в диагностике патологий челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы, обладая явными преимуществами для пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений.

Наиболее часто в амбулаторной стоматологии используются пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография, ортопантомография. В диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух врачи-оториноларингологи в большинстве случаев назначают пациентам рентгенографию придаточных пазух носа в прямой и боковой проекции. Все эти методики предполагают анализ изображения трехмерного объекта исследования, проецируемого на одну плоскость. Теперь врачи-стоматологи и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному компьютерному томографу. Инновационный метод лучевой диагностики — трехмерная дентальная компьютерная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (фирма Morita, Япония), GALILEOS (фирма Sirona, Германия), Picasso Pro (фирма Vatech, EWOO, Южная Корея) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, оклоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов в Системе стоматологических клиник «МЕDИ» (Санкт-Петербург, Москва) (рис. 4).

Рис. 4. 3ДКТ. Состояние после ортопедического лечения. Инородное тело (штифт) в левой гайморовой пазухе. Субтотальный одонтогенный гайморит слева.

Рис. 4. 3ДКТ. Состояние после ортопедического лечения. Инородное тело (штифт) в левой гайморовой пазухе. Субтотальный одонтогенный гайморит слева.

Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки верхнечелюстных пазух остается сложной клинической проблемой. Применяемые стандартные рентгенологические исследования (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях) не во всех случаях отражают истинную картину патологических процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области, несмотря на их активное изучение, представляются актуальными и в настоящее время (рис. 5, 6а, б).

Одонтогенный гайморит является первично хроническим заболеванием, для него характерна стертая клиническая картина (боль в области зуба и перфорационного отверстия в дне пазухи, асимметрия лица, зловонные гнойные выделения из носа и др.). В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с риногенным гайморитом. Ведущая роль в распознавании одонтогенного гайморита принадлежит дентальной объемной томографии. На 3ДКТ определяются проявления верхушечного периодонтита «причинного» зуба в сочетании с изменениями окружающего пародонта, стенок и дна верхнечелюстной пазухи (рис. 8). При остром гайморите на рентгенограмме отмечается отек, утолщение слизистой оболочки пазухи и/или уровень жидкости (рис. 7). Воспалительные изменения верхнечелюстной пазухи могут возникнуть вследствие перфорации дна верхнечелюстной пазухи при лечении или удалении зуба, при этом отмечается реакция слизистой оболочки стенок пазухи, могут образовываться полипообразные выбухания в пазуху, кроме того, могут наблюдаться нарушение целостности стенки пазухи и инородные тела в ней (пломбировочный материал, фрагменты коронок и корней зубов, отломки металлических инструментов, имплантаты) (рис. 9—12).

Трудности в дифференциальной диагностике представляют одонтогенные кисты, распространяющиеся на верхнечелюстную пазуху и врастающие в нее. Радикулярные кисты, прилегающие и оттесняющие дно верхнечелюстной пазухи, могут вызывать воспалительные изменения пазух (рис. 2). При подозрении на одонтогенную кисту верхнечелюстной пазухи или одонтогенный гайморит в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — 3ДКТ, трехмерную дентальную компьютерную томографию. Трехмерное изображение позволяет выполнять линейные и угловые измерения в трех плоскостях, определять плотность костных и мягкотканных структур, визуализировать нижнечелюстной канал, замыкательную кортикальную пластинку лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстные суставы, наружный слуховой проход, полость среднего уха и внутреннее ухо. Затем информация записывается на CD, который можно просматривать на персональном компьютере врача-стоматолога в клинике без использования специальной компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов.

Дентальный компьютерный томограф 3ДКТ также может выполнять построение виртуального объемного 3D-изображения исследованной зоны зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстных суставов или верхнечелюстной пазухи, при этом возможны просмотр данного изображения в режиме видеофильма, вращение его вокруг любой из трех осей на 360 градусов. Таким образом, мы имеем возможность не только получить изображение зубочелюстной системы со стороны окружающих мягких тканей, но и рассмотреть внутреннюю костную структуру челюстно-лицевой области.

Кроме того, дентальная 3ДКТ имеет большие преимущества в плане визуализации и дифференциации костных и мягкотканных структур верхнечелюстных, околоносовых пазух и полости носа (рис. 12а, б). Среди обследованных нами 2750 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями в ¼ части встречались сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух, даже при минимальных стоматологических вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. Нами были выявлены следующие патологические изменения со стороны верхнечелюстных пазух:

  • пристеночное утолщение слизистой оболочки;

  • полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухе;

  • солитарные кисты пазух;

  • множественные (2—3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи;

  • кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи;

  • периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку гайморовых пазух и/или прорастающие в них;

  • наличие жидкостного содержимого в гайморовых пазухах с уровнем жидкости или воздушными пузырьками;

  • инородные тела верхнечелюстных пазух и посттравматический гайморит (инородные тела в полости гайморовых пазух: пломбировочный материал, отломки эндодонтических инструментов, штифты, зубы целиком или отдельные корни зубов, имплантаты и т. д.);

  • рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты. При подозрении одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи или одонтогенного гайморита в ряде случаев для дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительный современный метод лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию 3ДКТ. Разработка и внедрение в клиническую практику трехмерной дентальной компьютерной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области явились крупнейшим достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных структур, определить их топографо-анатомические отношения с рядом расположенными органами и тканями. 3ДКТ дает детальную оценку в трех плоскостях (объемная характеристика) деструктивных и склеротических изменений костной ткани, позволяет определить размер, направление, характер роста и распространения патологических образований, правильно выбрать метод лечения.

Кроме клинико-инструментальных и эндоскопических исследований, использовали специальные методы лучевой диагностики: цифровую дентальную внутриротовую рентгенографию, цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области и околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию с компьютерной обработкой изображения и локальной денситометрией, трехмерную дентальную компьютерную томографию. В результате проведенных исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипозно-кистозные заболевания верхнечелюстных пазух и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалительного процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти. Данные клинические случаи с учетом выявленных анатомических и патологических особенностей, обнаруженных при стандартном рентгенологическом обследовании (ортопантомография, рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекции) и трехмерной дентальной компьютерной томографии, требуют консультации пациентов у врача-оториноларинголога. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевания даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения до начала манипуляций и во время их проведения, снижать риски врачебных ошибок. Данные дентальной компьютерной томографии, сопоставленные с результатами обследования пациента у врача-стоматолога и врача-оториноларинголога, дают возможность на клиническом этапе дифференцировать риногенную и одонтогенную патологию околоносовых пазух. При этом данный алгоритм обследования позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, избежать большого количества осложнений и сократить сроки лечения и обследования пациентов. Таким образом, трехмерные компьютерные дентальные томографы 3DX Accuitomo/FPD (фирма Morita, Япония), GALILEOS (фирма Sirona, Германия), Picasso Pro (фирма Vatech, EWOO, Южная Корея) являются универсальными диагностическими аппаратами нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, а также о возможности повышения качества и эффективности стоматологического лечения на основе полученных данных. 3ДКТ имеет широкий спектр применения, но исключительная диагностическая ценность проявляется в следующих клинических случаях: непрорезавшиеся (ретинированные и дистопированные) зубы, диагностика в эндодонтии, травмы зубочелюстной системы и зубов, диагностика в имплантологии, патологические процессы в периодонте и пародонте, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, опухолевые процессы, опухолеподобные и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы, дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных заболеваний верхнечелюстных пазух, диагностика инородных тел гайморовых пазух.

В результате проведенных исследований удалось достоверно дифференцировать воспалительные и полипозно-кистозные заболевания верхнечелюстных пазух и полости носа риногенного и одонтогенного происхождения, а также оценить распространенность воспалительного процесса в твердых тканях зубов, периодонте и пародонте верхней челюсти. На основании полученных данных 3ДКТ появилась возможность определять и дифференцировать природу и характер инородных тел верхнечелюстных пазух, в результате какого вида лечения они появились, разновидности реакции слизистой оболочки верхнечелюстных и околоносовых пазух на проникновение в них инородных тел, размеры, выраженность и протяженность изменений альвеолярных отростков челюстей, пародонта и периодонта «причинных» зубов.

ВЫВОДЫ

  • Возможности трехмерной дентальной компьютерной томографии позволяют с большей достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов зубов, альвеолярных отростков челюстей, выполнить детальную оценку периапикальных тканей (периодонта, пародонта), топографо-анатомическое соотношение окружающих структур челюстно-лицевой области, изменения слизистой оболочки носовых ходов, верхнечелюстных и околоносовых пазух.

  • На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможны планирование и выбор оптимальных комбинаций средств, консервативных и оперативных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта, кистовидных образований челюстей, проведение дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и кистовидных образований верхнечелюстных пазух.

  • Наш опыт использования трехмерной дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможности повышения эффективности, качества и оптимизации обследования, дальнейшего терапевтического и хирургического лечения на основе полученных данных при использовании их в дифференциальной диагностике одонтогенных и риногенных заболеваний, повреждений, инородных тел и образований верхнечелюстных пазух.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Возможности дентальной объемной томографии в планировании и...
04 апреля 2010
1861
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Ортодонтия —...
Рентгенологическая терминология в лексиконе врача-стоматолога
06 июня 2010
7016
Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог стоматологического объединения «ОРТОС» (Смоленск) Назвать вещи своими именами. Как и во всем остальном, в медицине у России...
Возможности дентальной объемной томографии в диагностике ...
09 сентября 2010
616
М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ, председатель секции «Лучевая диагностика в стоматологии» СтАР Симптомы...