Ультразвуковое исследование как прямой динамический метод исследования ВНЧС

Функциональная стоматология при исследовании и лечении всех патологий в полости рта пациента во главу угла ставит состояние височно-нижнечелюстного сустава. Функция этого органа, в конце концов, и является главным критерием эффективности любого стоматологического вмешательства.

В настоящее время известны прямые статические методы оценки состояния ВНЧС — рентген, МРТ — и косвенные динамические методы: аксиограмма, пальпация.

В работе с пациентами мы использовали метод ультразвукового исследования как прямой метод, позволяющий видеть и изучать височно- нижнечелюстной сустав в динамике.

Ультразвуковое исследование ВНЧС и позвоночной артерии выбрано по следующим критериям:

  1. Безопасность.
  2. Доступность.
  3. Возможность видеть и изучать ВНЧ сустав и сосуды во время движения суставной головки.
  4. Возможность измерения расстояния от суставной головки до передней или задней стенок суставной ямки, размера суставного хряща, а также просвета позвоночной артерии и т. д.

Объекты исследования

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни.
У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни
 Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом с потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи. Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края глазеровой щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке. Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава.

Хрящ костных суставных поверхностей не гиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный.

Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя часть ямки — тонкая костная пластинка (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.
Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервномышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц. Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.

В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси.

Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.

При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком. При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц.
Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменистобарабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями.
Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти
 На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние. Суставная капсула состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя. Между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе, ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей. Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Ультразвуковое исследование правого и левого височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выполнялось с использованием линейного датчика, с применением нескольких взаимодополняющих эхо-срезов в продольной и поперечной плоскостях. Использовался сонограф LogiqP5 с линейным электронным датчиком с рабочей частотой 7,5—12,0 МГц. Из 3 доступов выполнялось продольное и поперечное УЗИ ВНЧС в положениях с закрытым, приоткрытым и полностью открытым ртом, а также в процессе движения. Нами оценивалось состояние головки, толщина диска, а также производилось функциональное исследование сустава для изучения изменений положения головки относительно бугорка в процессе движения в суставе. У пациентов на УЗИ определялась подвижность сустава, наличие плавности или затруднение движения головки вдоль заднего ската бугорка, оценивался объем движения ВНЧС, структурные изменения диска, наличие истончения и прерывистости субхондрального слоя суставной поверхности головки.

Клинические примеры

Пример 1.

При первом посещении пациентка жаловалась на головные боли, головокружения, болезненность в суставах при открывании рта (рис. 1, 2).

Через 4 месяца функционального лечения прикуса жалоб не предъявляет (рис. 3, 4).

Данные УЗИ: и левая, и правая суставные головки находятся в середине суставной ямки, ширина диска левого 2,6 мм, правого 2,7 мм, при открывании рта суставная головка не выходит на бугорок.

Пример 2.

Пациентка жаловалась на боязнь широкого открывания рта, щелчки в ВНЧС, два года безрезультатно принимала таблетки, назначенные неврологом, от невроза (падала в обморок в метро) (рис. 5—8).

Через 4 месяца функционального лечения прикуса отказалась от таблеток, открывание рта в норме (рис. 9—12).

Данные УЗИ: левый ВНЧ сустав — при закрытом рте головка в заднем отделе суставного пространства, ширина диска 0,7 мм ( в норме 2,7 мм).

Правый сустав: при закрытом рте суставная головка находится в средней части суставной впадины, при открывании рта суставная головка выходит на бугорок, ширина диска 1,6 мм.

Просвет позвоночных артерий: 2,8 мм левая, 3,0 мм правая (нормальное значение больше 3,0 мм).

Пациентка продолжает лечение.

Пример 3.

Пациентка периодически обращалась в лор-отделения с жалобами на спазмы в глотательном горле и в груди. После неоднократного безрезультатного лечения в лор-стационарах пациентка была направлена к психиатрам.

Жалобы на приеме стоматолога на затруднения при приеме пищи, спазмы при глотании (давится пищей), головные боли, щелчки в ВНЧС, боли при открывании рта, вывихи в суставе при зевании, боли в плечах, шее (рис. 13—15).

Данные УЗИ:
Левый ВНЧС — суставная головка при открывании рта выдвигается до середины суставной впадины, суставной диск 1,6 мм. При закрывании рта суставная головка уходит в заднюю треть суставной впадины.
Правый сустав. При открывании рта суставная головка остается неподвижной, суставной диск 1,5 мм. Волокна правой латерально-крыловидной мышцы при открывании рта сильно спазмированы.

При функциональном лечении учитывались данные УЗИ, и через 3 недели пациентка отмечает облегчение состояния (рис. 16, 17).

Выводы

Ультразвуковой метод исследования ВНЧС является безопасным, высокочувствительным и доступным методом диагностики и позволяет оценить не только структурные, но и функциональные патологии ВНЧС.

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций