Влияние С-фактора на качество краевого прилегания композитов при лечении кариеса

Так как распространенность кариеса у взрослых по-прежнему близка к 100 %, вопросы профилактики рецидивного кариеса в настоящее время имеют большую актуальность [3]. Как известно, самым распространенным методом восстановления дефектов твердых тканей зуба в современных условиях является реставрация композитными материалами, и, как свидетельствуют многочисленные литературные источники [3, 6], в последние годы применение композитов значительно возросло, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств. Тем не менее проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной [2].

Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс — одни из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низкой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия «полимеризационная усадка» и «полимеризационный стресс» не являются синонимами, хотя и имеют причинно-следственную связь [1, 2, 5].

Полимеризационная усадка — это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе реакции полимеризации, значение которой напрямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Увеличение процента наполнителя в общей массе материала приводит к снижению органической составляющей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала.

С другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала и, как следствие, к увеличению напряжения в материале и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований [1, 4], большинство композиционных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот.


Решение проблемы полимеризационного стресса на сегодняшний день проводится по двум ключевым направлениям: во-первых, идет разработка новых техник пломбирования, во-вторых, модификация и разработка пломбировочных материалов
 Полимеризационный стресс — это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки, что, в свою очередь, приводит к ряду осложнений после лечения (постоперационная чувствительность, нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации, рецидивный кариес и т. д.). Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С-фактора. С-фактор (фактор конфигурации полости) рассчитывается как отношение количества связанных поверхностей (т. е. находящихся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей. С-фактор наиболее неблагоприятен в полостях классов I и V, так как они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность.

Решение данной проблемы на сегодняшний день проводится по двум направлениям: во-первых, разработка техник пломбирования (сэндвич-техника, техника треугольников и т. д.), во-вторых, модификация и разработка пломбировочных материалов (Flow-композиты, материалы с физико-химическими свойствами, приближенными к естественным тканям зуба, — Smart Dentin Replacement, композиты с изменяющейся консистенцией — SonicFill, непрямые методики и т. д.).

Таким образом, наиболее подходящим вариантом для восстановления полостей I класса стал бы материал со следующими характеристиками:

  • показателями усадки, которые бы не приводили к развитию значительного полимеризационного стресса;
  • консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала;
  • возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич-технике для экономии времени;
  • с прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах;
  • с возможностью моделирования непосредственно в полости.

Однако, как известно, идеальных материалов и методик не существует и вопрос краевой адаптации и долговечности реставраций сохраняет свою актуальность. В связи с вышеизложенным несомненный интерес исследователей и практикующих стоматологов вызывают результаты исследований, посвященных влиянию С-фактора на клиническую эффективность реставраций твердых тканей зуба.

На кафедре стоматологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко в период 2010—2011 гг. произведено 48 реставраций полостей I класса по Блэку с последующим диспансерным наблюдением каждые 12 месяцев. У 28 пациентов лечение проводилось по стандартной методике «треугольников» с применением современного нанонаполненного гибридного материала.

На дно полости наносился flow-композит той же торговой марки. Клинические этапы пломбирования представлены на рис. 1 а — з.

На рис. 1з представлен результат реставрации непосредственно после ее выполнения. В дальнейшем каждые 12 месяцев производился осмотр реставрированных зубов и съемка интраоральной камерой SoproLife с люминесцентным сканированием эмалево-композитной границы.

Контрольный осмотр через 12 месяцев после лечения показал высокую клиническую эффективность композита у 95 % пациентов. При люминесцентном сканировании эмалево-композитной границы последняя «проявлялась» равномерной линией зеленого цвета, т. е. люминесцировала, что характерно для здоровой эмали. При сканировании спустя 24 месяца с вестибулярной стороны зуба наблюдались признаки деминерализации эмали — появление оранжевого оттенка по эмалево-дентинной границе у 38 % пациентов. При аналогичных исследованиях через 36 месяцев обнаруживались достоверные признаки рецидивного кариеса — участки красного цвета на эмалево-композитной границе у 24 % больных. При этом визуально по критериям Риджа каких-либо нарушений пломбирования и краевого прилегания композита не наблюдалось.

Аналогичная картина наблюдалась и в группе из 20 пациентов, где лечение кариеса с полостями I класса проводилось тем же композитом, но непрямым методом с изготовлением вкладок типа inlay. Вкладки фиксировались на цемент двойного отверждения того же производителя. Признаки деминерализации обнаруживались уже через 24 месяца после лечения. Спустя 36 месяцев очаги рецидивного кариеса выявляли у 19 % больных.

В лабораторных условиях при помощи метода сканирующей электронной микроскопии нами проводилось изучение природы механизмов проявления полимеризационной усадки и полимеризационного стресса композита на состояние его краевого прилегания. На рис. 2 представлено состояние эмалево-композитной границы в норме.

Рис. 2. РЭМ эмалево-композитной границы в норме.

Рис. 2. РЭМ эмалево-композитной границы в норме.

В ходе эксперимента получены изображения эмалево-композитной границы при действии сил, возникающих при полимеризационной усадке композита (рис. 3) и при полимеризационном стрессе (рис. 4).

Рис. 3. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационной усадке.

Рис. 3. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационной усадке.

Рис. 4. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационном стрессе.

Рис. 4. РЭМ эмалево-композитной границы при полимеризационном стрессе.

Как следует из рис. 3, при полимеризационной усадке происходит разрыв эмалево-композитного соединения. При полимеризационном стрессе композит «выгибается дугой», о чем свидетельствуют признаки компрессионного вдавления, и только потом происходит разрыв соединения. Хотя клинически оба явления проявляются одинаково — нарушением эмалево-композитного соединения. Предваряя возможные скептические замечания, мы выражаем твердую уверенность в необходимости подобных лабораторных исследований.

Причина здесь очевидна — для того чтобы предупреждать и устранять данные явления, необходимо досконально изучить их природу и механизм действия.

Мы считаем необходимым обратить внимание читателя на следующие результаты, полученные в ходе нашего исследования:

  • полимеризационный стресс и полимеризационная усадка композита — два совершенно разных явления, хотя между ними и существует причинно-следственная связь;
  • лечение полостей I класса зачастую ошибочно воспринимается врачами как достаточно простая клиническая ситуация, не требующая каких-либо значительных профессиональных усилий;
  • мы не обнаружили достоверного преимущества непрямых методов реставрации перед прямыми при лечении данных полостей, что кажется нам важным фактором, учитывая существенную разницу в стоимости между вышеупомянутыми методами.

Как мы уже упоминали, при клинических наблюдениях пока не определилось достаточных показаний для замены реставраций. Мы продолжаем наблюдения и с радостью предоставим читателю их дальнейшие результаты.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6294
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7442
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1316
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....