Восстановление жевательной группы зубов

Наибольший интерес среди врачей в настоящее время вызывает реставрация фронтальных зубов, в то время как восстановлению боковой группы зубов уделяется гораздо меньше внимания. На наш взгляд, такой подход является неправильным, так как реставрация боковых зубов — не менее сложный и интересный процесс.

Так, например, если раньше при лечении кариеса и его осложнений достаточно было лишь заместить дефект твердых тканей зуба при помощи пломбировочного материала (силико-фосфатные, силикатные цементы, амальгамы), то в настоящее время этого уже недостаточно. На сегодняшний день необходимо предупредить развитие осложнений (рецидивов кариеса и т. д.), восстановить и при необходимости улучшить эстетические параметры зуба, восстановить его функциональную ценность и биомеханические характеристики. При проведении эстетической реставрации боковых зубов наиболее важной задачей является восстановление их анатомической формы. Это связано с тем, что твердые ткани зуба и ткани пародонта составляют очень сложную биомеханическую структуру, обеспечивающую восприятие, распределение и поглощение циклической жевательной нагрузки. Зуб — это подвижная, динамическая конструктивная система, которая деформируется при возникновении нагрузки и полностью возвращается в исходное состояние после ее исчезновения. Форма деформации коронки зуба — уменьшение ее высоты и увеличение диаметра. Считается, что именно через расширение коронки происходит распределение жевательной нагрузки в зубном ряду. Дефекты зубных тканей нарушают целостность биомеханической структуры, прерывая пути поглощения и передачи жевательной нагрузки, и являются концентраторами напряжений. В результате циклически повторяющихся нагрузок возникает локальная усталость тканей зуба и в местах избыточного напряжения формируются микротрещины, которые, сливаясь между собой, приводят к перелому структур зуба. Обычно пациенты с переломом стенки зуба или сколом реставрации говорят о том, что «поломка» случилась в результате незначительной жевательной нагрузки. Это действительно так, потому что усталость зубных тканей и реставрационного материала формировалась в участке избыточного напряжения длительный период, а незначительная жевательная нагрузка, спровоцировавшая сам перелом или скол, была только «последней каплей» (Радлинский С. В., 2006).

Поэтому неправильно выполненная с анатомической точки зрения реставрация может привести к развитию разного рода осложнений (скол реставрации, перелом коронки зуба и т. д.).

Хотелось бы отметить, что на практике при лечении жевательных зубов врач чаще всего сталкивается с дефектами II класса по Блэку. При этом самая сложная задача — грамотно восстановить контактный пункт. Напомним, что при этом необходимо воссоздать следующие элементы: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Собственно контактный пункт создают с помощью матриц (металлических, пластиковых и т. п.) и различных матричных систем. Важно учитывать толщину используемых матриц. Следует всегда помнить о том, что ширина естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, в то время как металлические матрицы имеют толщину в среднем около 35—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон. Следовательно, необходимо правильно подбирать матрицы в зависимости от конкретной клинической ситуации и обязательно проводить расклинивание зубов, особенно при выполнении реставраций мезио-окклюзионно-дистальных полостей, когда необходимо наложение матрицы с двух сторон.

Для того чтобы облегчить врачу восстановление контактного пункта, проксимальных поверхностей, а также для более глубокой и полной полимеризации композитного материала были разработаны специальные устройства и инструменты (2):

1. Светопроводящий конус — «Light Tip» (Denbur), который имеет 4 основных размера, изготовлен из пластика и надевается на световод полимеризационной лампы. Использование конуса позволяет проводить более глубокую полимеризацию композитного материала в сложных для доступа областях — придесневой области и в местах прилегания пломбировочного материала к матрице.
2. Инструмент «Contact-Pro 2» (CEJ Dental), представляющий собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Его рабочая часть устанавливается на дно полости зуба. Это позволяет создавать более плотные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров.
3. Инструмент «Optra Contact» (Ivoclar Vivadent) позволяет смоделировать контактный пункт из композитного материала, с распоркой на внутренней стороне матрицы.
4. Система «LM-MultiHolder» (LM-Instruments) представляет собой насадки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими.
5. Для восстановления контактного пункта мы в своей работе чаще всего применяем технику инкрементации, направленную на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сущность данной техники заключается в следующем. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и внесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его отверждение светом полимеризационной лампы. Вторая порция композита повышенной текучести наносится на придесневую стенку и боковые грани полости, при этом фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композитного материала вне полости рта формируется горошина, которая по диаметру соответствует размеру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность поверх композита повышенной текучести наносится приготовленная ранее горошина. Вся конструкция отверждается светом полимеризационной лампы. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм. Таким образом, из полости II класса формируется полость I класса.

В результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне полости рта. Далее можно удалить фиксирующее кольцо матричной системы для лучшего доступа при моделировании окклюзионной поверхности зуба. Для реставрации используются в основном опаковые оттенки, и лишь на завершающем этапе — эмалевые цвета.

Клинический пример

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в клинику по поводу санации полости рта. После обследования был поставлен диагноз: зуб 25 — хронический фиброзный пульпит, зуб 24 — кариес (рис. 1). После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml и очищения поверхности зубов от пелликулы с помощью пасты «Клинт» (VOCO) был определен цвет будущих реставраций. Далее был наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация зуба 25 и проведено его эндодонтическое лечение (рис. 2). После установления матричной системы наложена базовая прокладка из стеклоиономерного цемента «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия), коронка зуба восстановлена из наногибридного композитного материала «Грандио» (рис. 3). Хотим отметить, что наногибридный композит «Грандио» лишен ряда недостатков, присущих большинству композитных материалов. Материал хорошо адаптируется в полости даже без применения композита повышенной текучести, а также не прилипает к инструментам, что создает комфорт при работе. Кроме того, «Грандио» имеет хорошие манипуляционные характеристики: он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высокой цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не меняют цвет в течение длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также от сигаретного дыма. Но наиболее важным преимуществом «Грандио», на наш взгляд, является то, что такие физико-механические характеристики, как модуль эластичности и коэффициент температурного расширения, у него приближены к таковым показателям у твердых тканей зуба. Следовательно, риск развития осложнений, связанных с указанными физико-механическими свойствами материалов (скол участка стенки зуба в отдаленные сроки после реставрации), при использовании «Грандио» намного ниже. После реставрации 25 зуба приступили к препарированию зуба 24. Для оценки качества проведения этапа некрэктомии использовался кариес-маркер (VOCO) (рис. 4).

После промывания водой видно, что участки окрашенного дентина отсутствуют (рис. 5).

Далее установлена матричная система, проведено кондиционирование твердых тканей зуба гелем «Вокоцид» (рис. 6.). После нанесения однокомпонентного адгезива «Солобонд М» на придесневую стенку нанесен композит повышенной текучести «Грандио флоу» (рис. 7). Затем на листе бумажного блокнота приготовлены горошины из «Грандио» оттенка А3, проведена их фотополимеризация. Эти горошины внесены в полость и подвергнуты полимеризации вместе с композитом повышенной текучести (рис. 8.). Вокруг горошин адаптирован композит «Грандио», оттенок А3 (рис. 9). Смоделирована окклюзионная поверхность зуба 24. После удаления коффердама проведено шлифование и полирование реставраций (рис. 10).

Заключение

Таким образом, благодаря наличию в арсенале врача нанокомпозита «Грандио», обеспечивающего прекрасные эстетические и прочностные характеристики реставрации, а также применяя методику инкрементации, можно оптимально решить проблему краевого прилегания композитного материала в сложной для восстановления придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидив кариеса, скол части коронки зуба и т. д.). 

Литература

1. Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // Дент Арт. — 2006, № 3. — С. 20—22.
2. Салова А. В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 158 с.