Возможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуациях

А. С. Мурашкин

врач стоматолог-терапевт стоматологической клиники «Евродент» (Ставрополь)

Прямая реставрация жевательной группы зубов занимает обособленное место в восстановительной стоматологии терапевтического приема. Лечение первичного кариеса, замена пломб, постэндодонтическое восстановление зубов — базовые манипуляции врача-стоматолога любой квалификации.

Получение хорошего эстетического и функционального результата сопряжено с определенными мануальными навыками врача, занимает немало времени и порой финансово неоправданно, поэтому заслуживает особого внимания.

Проводя большую часть времени за стоматологическим креслом, мы стараемся увеличить свою эффективность. Новые знания и опыт меняют наше отношение к выполнению старых задач, заставляют двигаться к разрешению более сложных ситуаций. Поэтому в условиях динамичного саморазвития мы ищем более простые пути решения несложных проблем без ущерба качеству.

В этой статье мне хотелось бы познакомить вас с методикой «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-техника), которая позволяет довольно быстро проводить восстановление жевательной группы зубов с хорошими эстетическими результатами.

Идея о воспроизведении исходной анатомии зуба стала возникать, когда препарирование фиссурного кариеса заканчивалось объемным иссечением некротизированного дентина и здоровой эмали. Если изучить геометрию распространения кариозного процесса, становится ясно, что с безвозвратным иссечением здоровой эмали уничтожается природная анатомия зуба (рис. 1, 2).

Метод «окклюзионного силиконового ключа»

Первые попытки вернуть исходную анатомию жевательной поверхности осуществлялись с помощью силиконового мини-оттиска. Суть методики с использованием «силиконового ключа» заключается в следующем: мы отдавливаем первичную анатомию зуба силиконовым блоком, далее проводим препарирование, адгезивную подготовку полости, вносим объемную порцию материала в полость (одноэтапная методика) или последнюю порцию материала (при послойном внесении и засвечивании композита) и отдавливаем силиконовым блоком, удаляем излишки материала с поверхности, засвечиваем.

В случаях с неглубокими полостями (не более 2 мм) в своей практике я использую универсальный наногибридный реставрационный материал Filtek Z550. Этот материал отлично адаптируется к стенкам, легко отжимается «ключом» и имеет идеальную опаковость для замещения эмалевых структур и поверхностных слоев дентина с использованием одного оттенка, выбранного по шкале VITAPAN® Classical. Предварительное нагревание композита повышает его пластичность и «отзывчивость» при отдавливании. Поверхность «окклюзионного ключа» лучше смазывать моделировочной жидкостью, чтобы композит не приклеивался к «ключу».

Клинический случай

Исходная ситуация: 28 зуб, диагноз: кариес дентина, цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical (рис. 3). Для достижения эстетико-функционального результата был выбран Filtek Z550 оттенка А3 и Filtek Ultimate Flowable оттенка А3.

Рис. 3. Исходная анатомия зуба 28. Диагноз: кариес дентина. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Перед проведением препарирования производим снятие силиконового мини-слепка. Для удобства репозиционирования силикон должен перекрывать несколько соседних зубов (рис. 4).

Рис. 4. Силиконовый мини-оттиск.

Проводим препарирование полости (рис. 5) и адгезивную подготовку с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Рис. 5. Отпрепарированная полость зуба 28.

Стенки полости предварительно смазываем жикотекучим реставрационным композитным материалом Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 и не засвечиваем, далее материал основного цвета А3 вносится одной порцией и отдавливается «силиконовым блоком» (в данном клиническом случае глубина полости позволяет использовать одну порцию материала), засвечивание — в течение 20 сек. Производим минимальную окклюзионную коррекцию реставрации и полирование. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 6.

Рис. 6. Произведено восстановление полости зуба 28 с помощью композита Filtek Z550 оттенка А3.

Таким образом, нам удалось решить две основные задачи:

• Мы вернули исходную анатомию зуба с индивидуальными артикуляционными «путями».

• Нам удалось сэкономить рабочее время.

Но использование силиконового ключа имеет ряд недостатков:

• Жесткий силикон не позволяет проснять микроанатомию зуба.

• При отдавливании композита силикон деформируется.

• Работаем только в одноопаковой методике.

• Используется в случаях I класса по Блэку.

• Работа в коффердаме усложняет процесс репозиции силиконового блока.

Впоследствии для более детального снятия анатомии зуба начали использовать методику «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-технику), для которой потребуются аппликатор (носитель) и жидкотекучий композит.

Метод «окклюзионного композитного ключа»

Суть методики заключается в следующем: жидкотекучим композитом заливается жевательная поверхность зуба, границы композита обязательно должны доходить до верхушек бугров, далее рабочая головка аппликатора погружается в композит, и композит засвечивается. Таким образом получают «окклюзионный композитный ключ». После препарирования и адгезивной подготовки вносится порция композита и отдавливается «окклюзионным композитным ключом», излишки убираются, реставрация засвечивается, шлифуется и полируется. Восстановление полостей с помощью «окклюзионного композитного ключа» через аппликатор-носитель позволяет работать в одноопаковой и двухопаковой методике, используя ее в случаях I и II классов по Блэку.

Клинический случай

Исходная анатомия 35 зуба (рис. 7), диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — A3.

Рис. 7. Исходная анатомия 35 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Выбран материал Filtek Z550 оттенка А3, работа будет осуществляться в одноопаковой методике, объем полости позволяет провести восстановление одной порцией. После проведения анестезии изолируем рабочее поле коффердамом. Вносится жидкотекучий композит на жевательную поверхность (рис. 8).

Рис. 8. Заполнение жевательной поверхности зуба 35 жидкотекучим композитом.

Погружаем аппликатор в композит и засвечиваем (рис. 9).

Рис. 9. Погружение аппликатора в толщу жидкотекучего материала и засвечивание. Получение композитного окклюзионного оттиска.

Проводим препарирование кариесизмененных тканей, адгезивная подготовка проводится с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 10).

Рис. 10. Произведено препарирование кариозной полости зуба 35. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 распределяем по стенкам полости тонким слоем и вносим основной композитный материал Filtek Z550 одной порцией (рис. 11).

Рис. 11. Внесение композитного материала Filtek Z550 оттенка A3 в полость зуба 35.

Производим припасовывание и отжатие материала «композитным ключом» (рис. 12).

Рис. 12. Отдавливание материала «окклюзионным ключом».

Убираем излишки материала, сглаживаем края реставрации гладилкой, засвечиваем и прокрашиваем фиссуры (рис. 13).

Рис. 13. Удалены излишки материала, проведены корректировка анатомии, засвечивание, прокрашивание фиссур.

В результате мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую окклюзионной коррекции. Проводим полирование краев реставрации (рис.14).

Рис. 14. Вид реставрации зуба 35 после окончательного полирования, окклюзионная коррекция не проводилась.

Для получения быстрого и предсказуемого блеска реставрации использовались традиционные и спиральные диски Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 45 зуб, диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба — А3 по шкале VITAPAN® Classical (рис. 15).

Рис. 15. Исходная ситуация 45 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Довольно глубокий объем разрушений не позволяет провести восстановление одной порцией, поэтому принимаем решение использовать двухопаковую методику с применением Filtek Ultimate. Выбираем оттенки по цветовому колесу А3,5В и А3Е. Получаем «композитный ключ» (рис. 16).

Рис. 16. Получаем «окклюзионный ключ».

Проводим препарирование зуба, адгезивную подготовку выполняем с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 17).

Рис. 17. Удаляем кариесинфицированные ткани зуба 45. Объем полости не позволяет работать одной порцией, поэтому восстановление будет проводиться в двухопаковой методике.

Восстанавливаем основной объем полости материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5В до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ», контролируем, чтобы материал оттенка Body не выходил за границы первичной анатомии зуба. Далее проводим засвечивание (рис. 18).

Рис. 18. Восстановление основного объема полости зуба 45 материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5B до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ».

Смазываем стенки полости Filtek Ultimate Flowable оттенка A3 и вносим эмалевый оттенок Filtek Ultimate, А3Е, одной порцией, отдавливаем «композитным ключом», убираем излишки, дорабатываем анатомию, прокрашиваем фиссуры и засвечиваем материал (рис. 19).

Рис. 19. Порция материала Filtek Ultimate оттенка А3Е отдавлена “штампом”, удалены излишки материала, фиссуры прорисованы краской.

Проводим окклюзионную коррекцию и полирование реставрации (рис. 20).

Рис. 20. Произведена незначительная окклюзионная коррекция реставрации зуба 45, полирование выполнено спиральными дисками Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 47 зуб, диагноз: хронический пульпит, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — А3 (рис. 21).

Рис. 21. Исходная ситуация 47 зуба, скрытые полости по II классу, диагноз: хронический пульпит. На Rg: близкое расположение кариозной полости к пульповой камере. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

На этапе диагностики на рентгенограмме мы определили скрытые глубокие кариозные процессы по II классу, сообщающиеся с пульповой камерой. Поэтому перед созданием эндодоступа снимаем композитный мини-оттиск (рис. 22).

Рис. 22. Мини-оттиск.

Полость, готовая к реставрации после эндодонтического лечения, изображена на рис. 23.

Рис. 23. Полость зуба 47 после эндодонтического лечения, готовая к реставрации.

Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Производим восстановление контактных поверхностей Filtek Ultimate оттенка А3Е (переводим дефект II класса в I класс). Восстанавливаем основной объем дентина Filtek Ultimate оттенка А3,5B, предположительно, до эмалево-дентинной границы несколькими порциями, обязательно перепроверяем «ключом», чтобы избежать гиперзаполнения полости. Вносим жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 по стенкам (включая эмаль) тонким слоем, не засвечиваем, перекрываем композитом Filtek Ultimate оттенка А3Е, уплотняем, отдавливаем мини-оттиском, убираем излишки, засвечиваем. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 24.

Рис. 24. Вид зуба 47 после восстановления стенок материалом Filtek Ultimate оттенка А3Е, основного объема дентина — Filtek Ultimate оттенка A3,5В, окклюзионной эмали — Filtek Ultimate оттенка А3Е с отдавливанием «окклюзионным ключом».

По мере решения простых задач с использованием штамп-техники мы начали сталкиваться с более сложными, требующими дополнительных подготовительных этапов.

Эти проблемы были связаны с восстановлением сильно разрушенных зубов, заменой объемных старых реставраций или сложными окклюзионными взаимоотношениями, то есть с ситуациями, когда мы не имеем направляющие фиссуры и скаты бугров, а наши интуиция и опыт становятся решающими. Такие восстановления зачастую заканчиваются неудачей (дезокклюзия, обширная гиперокклюзия) и требуют повторного вмешательства.

Данную проблему мы решили 2 путями:

• использование предварительного Mock Up;

• использование предварительного Wax Up.

Метод «окклюзионного ключа» с использованием Mock Up

В ситуациях со сложным окклюзионным взаимоотношением (когда трудно определить объем, высоту и кривизну бугров) будущей реставрации есть возможность провести предварительную моделировку будущей реставрации прямо в полости рта, проверив окклюзионные взаимоотношения на незатвердевшем материале. Когда мы получим артикуляционное отражение антагониста на «черновой реставрации», формируются фиссуры и дополнительные бугорки, материал засвечивается и снимается композитный мини-оттиск на аппликаторе, который будет использоваться для получения готовой реставрации.

Клинический случай

Исходная ситуация: зуб 27, имеется стираемость и нарушение краевого прилегания пломбы (рис. 25).

Рис. 25. Исходная ситуация: имеется стираемость и дефект краевого прилегания пломбы зуба 27.

Определяется экструзия щечных бугров зуба-антагониста 37, что свидетельствует о длительном существовании дефекта зуба 27. Зачастую экструзия и язычный или мезиальный наклон зубов-антагонистов затрудняют адекватное восстановление окклюзионного партнера, и работа в технике free hands заканчивается объемной окклюзионной коррекцией реставрации вплоть до полного сошлифовывания анатомии бугров. Определяем цвет зуба. Проводим проверку окклюзионных границ дефекта — участие старой пломбы в артикуляции (рис. 26).

Рис. 26. Проверка артикуляционного участия старой реставрации.

Далее смазываем жевательную поверхность зуба адгезивом (поверх старой реставрации), засвечиваем. Проводим «черновую» моделировку будущей реставрации, накладывая материал по бугру, просим пациента произвести жевательные движения, после чего убираем излишки материала, домоделируем дополнительные фиссуры, засвечиваем (рис. 27).

Рис. 27. Вид «черновой» реставрации зуба 27 после предварительной моделировки, артикуляционной проверки, домоделировки.

Получаем рабочую анатомию зуба. Снимаем «окклюзионный ключ» с полученной анатомии. Вид полости после препарирования представлен на рис. 28.

Рис. 28. Вид полости зуба 27 после препарирования.

Проводим восстановление зуба по вышеописанной методике, в одно- или двухопаковой методике (рис. 29, 30). Если имеется стираемость и дезокклюзия старой пломбы, то «черновое» моделирование можно проводить поверх исходной реставрации либо после полного удаления старой пломбы.

Данная методика позволила нам произвести меньше ошибок на этапе моделировки пломбы, сэкономить время на этапе окклюзионной коррекции.

Штамп-техника через Wax Up

Суть методики заключается в следующем: снимаются предварительные слепки с челюстей, полученные гипсовые модели гипсуются в артикулятор, далее проводится восковое моделирование окклюзионной поверхности зуба, с которой снимается «окклюзионный ключ» и используется в окончательном восстановлении.

Клинический случай

Исходная ситуация: зуб 26, определяется обширная реставрация на жевательной поверхности, без выраженных бугров и фиссур (рис. 31).

Рис. 31. Исходная ситуация 26 зуба. Обширная несостоятельная старая реставрация.

Произведено снятие слепков с зубов верхней и нижней челюстей, гипсовые модели загипсованы в артикулятор. На гипсовой модели обозначаем границы старой реставрации карандашом, для того чтобы не выходить воском за границы пломбы. Убираем часть гипса для получения пространства будущих фиссур (рис. 32, 33).

Проводим восковое моделирование анатомии зуба согласно артикуляции (рис. 34).

Рис. 34. Восковое моделирование.

Далее получаем композитный мини-оттиск (рис. 35). Важно, чтобы материал заходил на интактные ткани зуба: это облегчит репозиционирование «штампа» на зубе. В следующий прием определили цвет будущей реставрации согласно шкале VITAPAN® Classical.

Рис. 35. Снятие мини-оттиска с Wax Up. Границы композита должны заходить на интактные ткани.

После препарирования процесс восстановления идентичен вышеизложенному протоколу использования техники microbrush stamp technique. В этом случае я работал в одноопаковой методике с использованием Filtek Z550 оттенка D3 (рис. 36).

Рис. 36. Окончательный вид реставрации зуба 26, выполненной в одноопаковой методике с использованием Filtek Z550 оттенка D3.

Таким образом, мы упростили для себя протокол восстановления даже сильно разрушенных зубов, а использование композитов линейки Filtek (3M) позволило нам эстетически решить даже самые сложные задачи.

Возможности прямой реставрации растут и укрепляются в повседневной практике врача-стоматолога. Работа с композитом становится более предсказуемой и легкой. Использование более эргономичных протоколов восстановления упрощает жизнь терапевта, а новый подход к решению старых задач уберегает от профессионального выгорания.