Возможности применения пульпотомии при лечении хронического пульпита у взрослых

В медицине решения по поводу лечения почти всегда основаны на обсуждении различных вариантов. В эндодонтии выбор варианта терапии зависит от множества факторов, в том числе от индивидуальных требований пациента, мнения стоматолога, финансовых возможностей, а также профессиональных аспектов, например предполагаемых осложнений определенного варианта терапии и его прогноза.

Результат эндодонтической терапии невозможно точно спрогнозировать заранее, поскольку многие влияющие на эффективность лечения и его прогноз факторы можно выяснить и оценить только в процессе или даже после вмешательства. Опубликованные в литературе результаты конкретных методов терапии несопоставимы из-за различий в показаниях или критериях оценки и не во всех случаях отражают существующий стандарт лечения [2].

Пульпотомия (метод витальной ампутации) подразумевает удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии. Метод лечения основан на способности корне­вой пульпы быть устойчивой к различным воздействиям, что связано с особенностями ее гистологического строения — бедностью клеточными элементами и наличием большого числа коллагеновых волокон [1]. Исследования ряда авторов показали, что после пульпотомии корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин [3].

Пульпотомия подразумевает удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии
Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противомикробный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и лик­видируют воспаление. Активность этих процессов зависит от характера нанесенного раздражения и защитных свойств организма.

Метод витальной ампутации пульпы (пульпотомия) относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу. Однако его применение ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и низкой возможности обеспечения герметизма культи пульпы [4]. Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения данного метода лечения, является недостаточная эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстанавливать ее функциональную активность.

Возможности современных стоматологических препаратов при лечении пульпита позволяют шире использовать пульпотомию, обеспечивая хороший клинический эффект и минимум осложнений. В частности, минерал-триоксид-агрегат (МТА) обладает рядом аналогичных свойств с гидроксидом кальция. В водном растворе МТА имеет высокий уровень рН (выше 11), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивая создание дентинного мостика со слоем одонтобластов, а после затвердевания сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями [5].

Цель исследования

Лечение хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с применением МТА и оценка отдаленных результатов.

Материал и методы

В течение 2007—2009 годов нами было про­ведено обследование и лечение 9 пациентов (20—35 лет) с хроническим фиброзным пуль­питом третьих моляров верхней и нижней челюстей со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 11 зубов.

Для постановки диагноза использованы основные и дополнительные методы исследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография.

Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали:

• непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстриктора;
• широкое сообщение кариозной полости и полости зуба;
• наличие самопроизвольных болей в анамнезе;
• цифры ЭОД более 40 мкА;
• изменения периодонтальной щели на рентгенограмме; невозможность гемостаза в течение 5 минут.

Лечение проводили под инфильтрационной или проводниковой анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором (1:200 000), соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 0,2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительного гемостаза не требовалось. На устья корне­вых каналов накладывали МТА, приготовленный ex tempore (препарат «Триоксидент», «Владмива»).

Лечение заканчивали в то же посещение нанесением лайнерной прокладки из стеклоиономерного цемента (Vitrimer, 3М) и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.

Оценка состояния вылеченных зубов (при отсутствии самопроизвольных болей) проводилась: через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев после лечения и че­рез 1 и 2 года. При отсутствии клинических симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год и 2 года после лечения.

Результаты исследования

Об эффективности проведенного лечения судили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.

Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (возникли самопроизвольные боли). Эти 2 зуба (18 %) пришлось перелечить методом витальной экстирпации. В течение последующих 6 месяцев пульпэктомия была применена еще для 3 зубов (33 %) вследствие возникших болей при накусывании и имеющихся показаний ЭОД от 78 до 100 мкА и выше.

В остальных 6 зубах у 5 пациентов (67 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 2 лет наблюдения. Жалобы на незначительные боли при накусывании в вылеченных зубах исчезли в течение недели после лечения, что следует расценивать как ответную реакцию тканей пульпо-периодонтального комплекса на травму и незначительное раздражение препаратом культи пульпы. ЭОД в среднем в этих зубах составило 57 мкА (через 2 года) против 36 мкА до лечения, что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции.

Данные рентгенограмм во всех случаях удачного и неудачного лечения не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 2 лет после пульпотомии, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Выводы

Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита (67 %). Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен в отношении стоимости. Однако он может использоваться в ограниченных случаях, обязательно после получения информированного согласия пациента и когда есть возмож­ность наблюдения и проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.

После терапии, направленной на сохранение витальности пульпы, нужно назначать регулярные контрольные визиты с короткими интервалами, во время которых проводить пробу на витальность и делать контрольные рентгенограммы. Однако при сомнении в успехе пульпотомии при хроническом пульпите необходимы более инвазивные вмешательства.

Тем не менее еще до проведения каких-либо терапевтических действий следует рассмотреть обоснованность лечения зуба и возможное отрицательное влияние на прогноз комплекса неблагоприятных условий, учитывающих эндодонтические, пародонтологические, реставрационные, иногда ортопедические, хирургические и другие факторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М., 1963. — 220 с.
2. Хюльсманн, М. Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление, устранение / М. Хюльсман, Э. Шеффер. — М., 2009. — 586 с.
3. Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1965. — Vol. 20. — Р. 340—349.
4. Mejare I., Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions // Endod. Dent. Traumatol. — 1993. — Vol. 9. — Р. 238—242.
5. Medeiros Faraco I., Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement // Dent. Traumatol. — 2001. — Vol. 17. — Р. 163—165.