Возможности разработки и практической реализации коммунальных программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта на уровне страны и/или региона
П. А. Леус
д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета (Минск), эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии
Как известно из многочисленных научных публикаций и документов Всемирной организации здравоохранения, во многих странах мира в течение последних 25–30 лет наблюдается тенденция уменьшения распространенности и интенсивности кариозной болезни среди детского населения всех возрастных групп. Особенно демонстративно и убедительно произошло снижение КПУ зубов в скандинавских странах, в которых в настоящее время кариозный зуб, а тем более осложнения кариеса трансформировались из категории массового заболевания в редкие случаи. В странах Центральной и Восточной Европы динамика индекса КПУ зубов у детей за этот же период времени меняется менее заметно, а в некоторых регионах России (Красноярск, Уфа) и Украины (Киев) имеется противоположная тенденция — увеличение интенсивности кариеса зубов (Э. М. Кузьмина, 2009; Н. О. Савичук и соавт., 2008).
Ссылаясь на климато-географические и другие особенности различных регионов, организаторы стоматологической помощи на уровне главных специалистов и многие ученые считают невозможной разработку единой программы профилактики для целой страны. Такое мнение, конечно, обоснованно, так как, например, применение фторидов с целью профилактики кариеса зубов было бы фактором риска для развития флюороза в районе избытка этого элемента в окружающей среде. Однако целый ряд методов профилактики кариеса зубов и гингивитов является универсальным, например некариесогенная диета и механическое удаление микробного зубного налета. Таким образом, используя международный опыт, можно создать целеориентированные программы универсального характера, не исключая их вариантов с учетом специфики регионов (А. В. Алимский, 2010).
Планируя профилактические мероприятия, необходимо исходить из того, что на коммунальном уровне профилактика — это программа, позволяющая предотвратить случаи болезни (болезней). Нередко профилактикой называют «систему мер по предупреждению болезней». В этом определении неясно, будут ли болезни предупреждены предлагаемой системой мер. Еще один вариант программирования — разработка плана и/или списка профилактических мероприятий. При этом не определена задача и не виден конечный результат действия программы (рис. 1). Такой подход был особенно распространен в советское время, например, была особенно популярной так называемая плановая санация с целью профилактики кариеса зубов. Но, как показала практика, параллельно с реализацией программы санации у детей наблюдалось увеличение КПУ зубов, то есть интенсивность кариеса росла.
Программа |
План |
|
Задачи |
Поддержка |
|
До 2020 г. уменьшить распространенность кариеса зубов у детей 6 лет на 20% |
Методы |
Разработать новые методы |
Персонал |
Подготовить гигиенистов |
|
Инфраструктура |
Построить поликлиники |
|
Финансирование |
Закупить оборудование |
|
Мониторинг |
Проводить ежегодные научные конференции |
Рис. 1а. Отличительные особенности программы и плана мероприятий.
Мероприятия |
Вопросы |
Разработать новые методы профилактики |
Почему не использовать известные эффективные методы? |
Подготовить гигиенистов |
Сколько понадобится времени? Определена ли их роль в программе профилактики? |
Построить поликлиники |
Будут ли они способствовать снижению заболеваемости? |
Закупить новое стоматологическое оборудование |
Имеет ли это отношение к профилактике? |
Проводить ежегодные научные конференции |
Изучен ли их эффект на тенденцию заболеваемости? |
Увеличить буджет на стоматологию |
Какая степень влияния на стоматологическое здоровье? |
Рис. 1б. Отличительные особенности программы и плана мероприятий.
При разработке программы профилактики необходимо различать три составляющие: структуру, процесс, результат. Для программы коммунальной (массовой) профилактики необходимы методы, апробированные на коммунальном уровне (П. А. Леус, 2008). Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношениях. Следует ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями ВОЗ. Необходимо оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий).
Основными этапами разработки программы профилактики являются: 1) ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются патогенные факторы или факторы риска; 2) определение измеримых задач первичной профилактики; 3) разработка программы; 4) внедрение; 5) оценка эффективности. Исключение какого-либо составляющего обеспечивает невозможность разработки и/или неэффективность программы профилактики. Кроме того, программа профилактики не является консервативным документом, а постоянно развивается. Так, при достижении определенных задач ставятся новые, возможна коррекция программы по всем ее составляющим. Важны и такие этапы, как апробация программы и оценка ее медицинской и экономической целесообразности.
Ситуационный анализ. Методика ситуационного анализа (WHO, 1980) в стоматологии разработана Всемирной организацией здравоохранения и широко апробирована во многих странах. Не вдаваясь в подробности, следует отметить, что главной составляющей ситуационного анализа являются данные о стоматологической заболеваемости, которые определяются в каждом регионе и в целом по стране. В табл. № 1 приведены примеры данных ситуационного анализа в регионах А, Б и В. Интенсивность кариеса значительно различается в регионах в пределах 2.0–4.5 КПУ, что очевидно взаимосвязано с различиями интенсивности флюороза зубов от 0.3 до 2.5 FI.
Показатели |
Страна |
Регионы |
||
А Б В |
||||
КПУ зубов 12 лет |
3,2 |
4,5 |
3,О |
2, О |
КПИ (комплексный периодонтальный индекс) 15 лет |
3,4 |
3,2 |
3,3 |
3,6 |
Аномалии 6-12 лет (%) |
62 |
58 |
65 |
63 |
Флюороз (FI) |
0,4 (взвешенный) |
0,3 |
0,6 |
2,5 |
Таблица № 1. Примеры данных ситуационного анализа
Определение задач программы. На основании данных ситуационного анализа и с учетом возможностей известных методов профилактики определены измеримые задачи на 5–10 лет (табл. № 2).
Кариес зубов |
На уровне регионов |
На уровне страны |
||
А |
Б |
В |
||
Снижение до среднего уровня |
Снижение до низкого уровня |
Стабилизация |
Снижение до низкого уровня |
|
Болезни периодонта |
Снижение на 10-12 % |
Снижение на 15% |
Таблица № 2. Измеримые долгосрочные задачи профилактики (на 5 — 10 лет)
Выбор методов профилактики. В табл. № 3 и 4 проанализированы возможности профилактики с использованием известных эффективных методов. Представляется обоснованным сделать выбор для планирования снижения интенсивности кариеса зубов со «среднего» до «низкого» уровня и уменьшения интенсивности болезней периодонта. Для этого достаточно для чистки зубов использовать фторсодержащую зубную пасту, за исключением районов эндемического флюороза, для детского населения которых необходимо рекомендовать зубные пасты без фтора и/или Ca-, P-содержащие. Особенности региональных программ в этом примере состоят в том, что в регионе В дальнейшее снижение кариеса зубов маловероятно, а также необходима профилактика флюороза. Остальные мероприятия могут быть универсальными для всей страны.
Болезни |
Возможности профилактики |
Обоснованный выбор* |
Кариес зубов |
||
Высокий |
Снижение до среднего или низкого уровня |
|
Средний |
Сижение до низкого уровня |
V |
Низкий |
Стабилизация на низком уровне |
|
Болезни периодонта |
Снижение до приемлемого уровня (комулятивный CPITN 1,5 в 15 лет) |
V |
Аномалии |
На коммунальном уровне опыта нет |
|
Флюороз |
Возможно при исключении источников интоксикации фтором |
* C учетом данных ситуационного анализа
Таблица № 3. Возможности профилактики на коммунальном уровне (международный опыт)
-
А
Регионы А и Б
Страна
Болезни
Методы
Гигиена рта F- содержащие зубные пасты (за исключением областей эндемического флюороза)
Кариес низкий
-
Гигиена рта
Флюороз
-
Индивидуальные
Болезни периодонта
-
Гигиена рта
Б
Кариес высокий
-
Фтор
Болезни периодонта
-
Гигиена рта
-
Таблица № 4. Выбор метода
Гигиена рта. Не смотря на то что этот метод, рекомендованный для программы профилактики, хорошо известен и известна его медицинская эффективность, практическая реализация гигиены рта среди населения представляет определенные сложности. Так, не разработаны организационные подходы в осуществлении чистки зубов детям дошкольного возраста. В мире нет достаточного опыта в организации эффективной гигиены рта среди взрослого населения. Поэтому в программе должны быть четко обозначены задачи по достижению определенного уровня гигиены, требования к персоналу, финансированию, мониторингу (табл. № 5).
Контингент |
Методы массовой реализации |
Программа |
Дети дошкольного возраста |
Не разработаны |
|
Дети школьного возраста |
Чистка зубов в школах (ограниченный опыт) |
|
Взрослое население |
Не разработаны |
Таблица № 5. Возможности практической реализации гигиены рта в программе профилактики
При существующем изобилии средств гигиены рта (зубные щетки и пасты), их правильный выбор является проблематичным не только для населения, но и для стоматологического персонала. Наиболее простая рекомендация — использование информации о составе зубных паст. Их можно разделить на фторсодержащие и зубные пасты без фтора (рис. 3). Для профилактики кариеса зубов необходимо рекомендовать зубные пасты с активным фтором в концентрации от 500 p.p.m. до 1500 p.p.m. Альтернативой фторсодержащим могут быть минерализирующие зубные пасты, содержащие активный Ca, P и Mg.
Рис. 2. Основные критерии для выбора зубных паст по составу.
Эффективность фторсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов варьируется от 20 до 45 %, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. В коммунальных программах профилактики на уровне страны (региона) рекомендуется использовать зубные пасты, клинически апробированные в реальных условиях страны (WHO, 1984).
Научная поддержка программы. В научных исследованиях, проводимых параллельно или в рамках самой программы, необходимо оценивать медицинскую и экономическую эффективность избранных методов профилактики, искать научное обоснование различных организационных форм реализации программы, исследовать результативность программы на разных этапах ее внедрения и эффективность контролируемой чистки зубов детям в школе под наблюдением учителей, а также проводить сравнительную оценку медицинской эффективности различных рецептур зубных паст.
Оценка результатов программы профилактики. Осуществляется путем сравнения выполненных задач с поставленными в разделе «Задачи программы». Важно использовать показатели, которые можно сравнить с другими странами (или регионами в одной стране). Наиболее информативным и в то же время простым показателем медицинской эффективности программы профилактики является индекс КПУ зубов, определяемый в «ключевых» возрастных группах населения. Достаточно проводить исследования раз в 5 лет, используя «разведочный» метод по ВОЗ. На рис. 4–6 проиллюстрированы данные оценочного мониторинга уровня интенсивности кариеса 12-летних детей в Беларуси, России и на Украине.
Заключение
Некоторое отставание тенденции снижения интенсивности кариозной болезни в странах Восточной Европы по сравнению с Западной Европой, очевидно, можно объяснить отсутствием или недостаточной обоснованностью коммунальных программ профилактики на уровне страны. В мире накоплен большой опыт реализации массовых программ, который можно использовать для оптимизации существующих или разработки новых, более эффективных, программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения стран. Универсальными методами профилактики для всех стран являются гигиена рта с использованием фторсодержащих или минерализирующих зубных паст и снижение факторов риска кариозной болезни, связанных с частотой приема кариесогенных пищевых продуктов.