Возможности разработки и практической реализации коммунальных программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта на уровне страны и/или региона

П. А. Леус

д. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета (Минск), эксперт Всемирной организации здравоохранения по стоматологии

Как известно из многочисленных научных публикаций и документов Всемирной организации здравоохранения, во многих странах мира в течение последних 25–30 лет наблюдается тенденция уменьшения распространенности и интенсивности кариозной болезни среди детского населения всех возрастных групп. Особенно демонстративно и убедительно произошло снижение КПУ зубов в скандинавских странах, в которых в настоящее время кариозный зуб, а тем более осложнения кариеса трансформировались из категории массового заболевания в редкие случаи. В странах Центральной и Восточной Европы динамика индекса КПУ зубов у детей за этот же период времени меняется менее заметно, а в некоторых регионах России (Красноярск, Уфа) и Украины (Киев) имеется противоположная тенденция — увеличение интенсивности кариеса зубов (Э. М. Кузьмина, 2009; Н. О. Савичук и соавт., 2008).

Ссылаясь на климато-географические и другие особенности различных регионов, организаторы стоматологической помощи на уровне главных специалистов и многие ученые считают невозможной разработку единой программы профилактики для целой страны. Такое мнение, конечно, обоснованно, так как, например, применение фторидов с целью профилактики кариеса зубов было бы фактором риска для развития флюороза в районе избытка этого элемента в окружающей среде. Однако целый ряд методов профилактики кариеса зубов и гингивитов является универсальным, например некариесогенная диета и механическое удаление микробного зубного налета. Таким образом, используя международный опыт, можно создать целеориентированные программы универсального характера, не исключая их вариантов с учетом специфики регионов (А. В. Алимский, 2010).

Планируя профилактические мероприятия, необходимо исходить из того, что на коммунальном уровне профилактика — это программа, позволяющая предотвратить случаи болезни (болезней). Нередко профилактикой называют «систему мер по предупреждению болезней». В этом определении неясно, будут ли болезни предупреждены предлагаемой системой мер. Еще один вариант программирования — разработка плана и/или списка профилактических мероприятий. При этом не определена задача и не виден конечный результат действия программы (рис. 1). Такой подход был особенно распространен в советское время, например, была особенно популярной так называемая плановая санация с целью профилактики кариеса зубов. Но, как показала практика, параллельно с реализацией программы санации у детей наблюдалось увеличение КПУ зубов, то есть интенсивность кариеса росла.

Программа

План

Задачи

Поддержка

До 2020 г. уменьшить распространенность кариеса зубов у детей 6 лет на 20%

Методы

Разработать новые методы

Персонал

Подготовить гигиенистов

Инфраструктура

Построить поликлиники

Финансирование

Закупить оборудование

Мониторинг

Проводить ежегодные научные конференции

Рис. 1а. Отличительные особенности программы и плана мероприятий.

Мероприятия

Вопросы

Разработать новые методы профилактики

Почему не использовать известные эффективные методы?

Подготовить гигиенистов

Сколько понадобится времени? Определена ли их роль в программе профилактики?

Построить поликлиники

Будут ли они способствовать снижению заболеваемости?

Закупить новое стоматологическое оборудование

Имеет ли это отношение к профилактике?

Проводить ежегодные научные конференции

Изучен ли их эффект на тенденцию заболеваемости?

Увеличить буджет на стоматологию

Какая степень влияния на стоматологическое здоровье?

Рис. 1б. Отличительные особенности программы и плана мероприятий.

При разработке программы профилактики необходимо различать три составляющие: структуру, процесс, результат. Для программы коммунальной (массовой) профилактики необходимы методы, апробированные на коммунальном уровне (П. А. Леус, 2008). Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношениях. Следует ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями ВОЗ. Необходимо оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий).

Основными этапами разработки программы профилактики являются: 1) ситуационный анализ, в ходе которого определяется заболеваемость и выявляются патогенные факторы или факторы риска; 2) определение измеримых задач первичной профилактики; 3) разработка программы; 4) внедрение; 5) оценка эффективности. Исключение какого-либо составляющего обеспечивает невозможность разработки и/или неэффективность программы профилактики. Кроме того, программа профилактики не является консервативным документом, а постоянно развивается. Так, при достижении определенных задач ставятся новые, возможна коррекция программы по всем ее составляющим. Важны и такие этапы, как апробация программы и оценка ее медицинской и экономической целесообразности.

Ситуационный анализ. Методика ситуационного анализа (WHO, 1980) в стоматологии разработана Всемирной организацией здравоохранения и широко апробирована во многих странах. Не вдаваясь в подробности, следует отметить, что главной составляющей ситуационного анализа являются данные о стоматологической заболеваемости, которые определяются в каждом регионе и в целом по стране. В табл. № 1 приведены примеры данных ситуационного анализа в регионах А, Б и В. Интенсивность кариеса значительно различается в регионах в пределах 2.0–4.5 КПУ, что очевидно взаимосвязано с различиями интенсивности флюороза зубов от 0.3 до 2.5 FI.

Показатели

Страна

Регионы

А Б В

КПУ зубов 12 лет

3,2

4,5

3,О

2, О

КПИ (комплексный периодонтальный индекс) 15 лет

3,4

3,2

3,3

3,6

Аномалии 6-12 лет (%)

62

58

65

63

Флюороз (FI)

0,4

(взвешенный)

0,3

0,6

2,5

Таблица № 1. Примеры данных ситуационного анализа

Определение задач программы. На основании данных ситуационного анализа и с учетом возможностей известных методов профилактики определены измеримые задачи на 5–10 лет (табл. № 2).

Кариес зубов

На уровне регионов

На уровне страны

А

Б

В

Снижение до среднего уровня

Снижение до низкого уровня

Стабилизация

Снижение до низкого уровня

Болезни периодонта

Снижение на 10-12 %

Снижение на 15%

Таблица № 2. Измеримые долгосрочные задачи профилактики (на 5 — 10 лет)

Выбор методов профилактики. В табл. № 3 и 4 проанализированы возможности профилактики с использованием известных эффективных методов. Представляется обоснованным сделать выбор для планирования снижения интенсивности кариеса зубов со «среднего» до «низкого» уровня и уменьшения интенсивности болезней периодонта. Для этого достаточно для чистки зубов использовать фторсодержащую зубную пасту, за исключением районов эндемического флюороза, для детского населения которых необходимо рекомендовать зубные пасты без фтора и/или Ca-, P-содержащие. Особенности региональных программ в этом примере состоят в том, что в регионе В дальнейшее снижение кариеса зубов маловероятно, а также необходима профилактика флюороза. Остальные мероприятия могут быть универсальными для всей страны.

Болезни

Возможности профилактики

Обоснованный выбор*

Кариес зубов

Высокий

Снижение до среднего или низкого уровня

Средний

Сижение до низкого уровня

V

Низкий

Стабилизация на низком уровне

Болезни периодонта

Снижение до приемлемого уровня (комулятивный CPITN 1,5 в 15 лет)

V

Аномалии

На коммунальном уровне опыта нет

Флюороз

Возможно при исключении источников интоксикации фтором

* C учетом данных ситуационного анализа

Таблица № 3. Возможности профилактики на коммунальном уровне (международный опыт)

А

Регионы А и Б

Страна

Болезни

Методы

Гигиена рта F- содержащие зубные пасты (за исключением областей эндемического флюороза)

Кариес низкий

  • Гигиена рта

Флюороз

  • Индивидуальные

Болезни периодонта

  • Гигиена рта

Б

Кариес высокий

  • Фтор

Болезни периодонта

  • Гигиена рта

Таблица № 4. Выбор метода

Гигиена рта. Не смотря на то что этот метод, рекомендованный для программы профилактики, хорошо известен и известна его медицинская эффективность, практическая реализация гигиены рта среди населения представляет определенные сложности. Так, не разработаны организационные подходы в осуществлении чистки зубов детям дошкольного возраста. В мире нет достаточного опыта в организации эффективной гигиены рта среди взрослого населения. Поэтому в программе должны быть четко обозначены задачи по достижению определенного уровня гигиены, требования к персоналу, финансированию, мониторингу (табл. № 5).

Контингент

Методы массовой реализации

Программа

Дети дошкольного возраста

Не разработаны

  • Задачи

  • Методы

  • Кадры

  • Инфраструкткра

  • Финансирование

  • Мониторинг

Дети школьного возраста

Чистка зубов в школах (ограниченный опыт)

Взрослое население

Не разработаны

Таблица № 5. Возможности практической реализации гигиены рта в программе профилактики

При существующем изобилии средств гигиены рта (зубные щетки и пасты), их правильный выбор является проблематичным не только для населения, но и для стоматологического персонала. Наиболее простая рекомендация — использование информации о составе зубных паст. Их можно разделить на фторсодержащие и зубные пасты без фтора (рис. 3). Для профилактики кариеса зубов необходимо рекомендовать зубные пасты с активным фтором в концентрации от 500 p.p.m. до 1500 p.p.m. Альтернативой фторсодержащим могут быть минерализирующие зубные пасты, содержащие активный Ca, P и Mg.

Рис. 3

Рис. 2. Основные критерии для выбора зубных паст по составу.

Эффективность фторсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов варьируется от 20 до 45 %, что доказано в многочисленных клинических исследованиях. В коммунальных программах профилактики на уровне страны (региона) рекомендуется использовать зубные пасты, клинически апробированные в реальных условиях страны (WHO, 1984).

Научная поддержка программы. В научных исследованиях, проводимых параллельно или в рамках самой программы, необходимо оценивать медицинскую и экономическую эффективность избранных методов профилактики, искать научное обоснование различных организационных форм реализации программы, исследовать результативность программы на разных этапах ее внедрения и эффективность контролируемой чистки зубов детям в школе под наблюдением учителей, а также проводить сравнительную оценку медицинской эффективности различных рецептур зубных паст.

Оценка результатов программы профилактики. Осуществляется путем сравнения выполненных задач с поставленными в разделе «Задачи программы». Важно использовать показатели, которые можно сравнить с другими странами (или регионами в одной стране). Наиболее информативным и в то же время простым показателем медицинской эффективности программы профилактики является индекс КПУ зубов, определяемый в «ключевых» возрастных группах населения. Достаточно проводить исследования раз в 5 лет, используя «разведочный» метод по ВОЗ. На рис. 4–6 проиллюстрированы данные оценочного мониторинга уровня интенсивности кариеса 12-летних детей в Беларуси, России и на Украине.

Заключение

Некоторое отставание тенденции снижения интенсивности кариозной болезни в странах Восточной Европы по сравнению с Западной Европой, очевидно, можно объяснить отсутствием или недостаточной обоснованностью коммунальных программ профилактики на уровне страны. В мире накоплен большой опыт реализации массовых программ, который можно использовать для оптимизации существующих или разработки новых, более эффективных, программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения стран. Универсальными методами профилактики для всех стран являются гигиена рта с использованием фторсодержащих или минерализирующих зубных паст и снижение факторов риска кариозной болезни, связанных с частотой приема кариесогенных пищевых продуктов.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
5432
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
6170
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
986
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....