Выбор методики проведения синус-лифтинга

К. Н. Хабиев
к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, член ICOI, эксперт MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру» (Москва)

Операция субантральной аугментации может проводиться с помощью нескольких методик. Выбор той или иной методики проведения синус-лифтинга зависит от множества факторов. Прежде всего следует ориентироваться на расстояние от вершины альвеолярного гребня до дна гайморовой пазухи и на тип имплантата, который будет использован. Ниже представлен алгоритм выбора методики операции в зависимости от высоты кости и типа имплантата (таблица 1 и 2).

Однако в данной классификации не учитывается трехмерное строение верхнечелюстной пазухи. Например, если высота кости составляет всего 2 мм, но ширина гребня более 9 мм, целесообразнее провести синус-лифтинг через гребневой доступ, так как, формируя отверстия диаметром 5—7 мм, мы можем получить достаточно хорошую визуализацию и отслоить оболочку дна гайморовой пазухи как в щечном, так и в небном направлении. Когда верхнечелюстная пазуха широкая, очень тяжело отслоить слизистую по небной стенке, так как она не визуализируется, и инструментом приходится работать вслепую, что значительно повышает риск перфорации. Неоспоримым достоинством гребневого синус-лифтинга является отсутствие необходимости широко отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, как это приходится делать при проведении открытого синус-лифтинга с латеральным доступом. А значит, снижается вероятность различных осложнений (отеки, боли, гематомы, повреждение внутренней ветки arteria alveolaris posterior superior).

Но важно учитывать, что для гребневого синус-лифтинга необходимо иметь имплантаты диаметром 6—7 мм, которые есть не во всех системах. Использование имплантатов с микрорезьбой на конусной шейке в сочетании с 2 наборами для синус-лифтинга (универсальный набор «Импро» для синус-лифтинга и набор для гребневого синус-лифтинга MICA kit) делает возможности имплантолога практически безграничными. А наличие имплантатов AnyRidge с большим диаметром резьбы (5,5 мм) позволяет обойтись без синус-лифтинга, если высота кости более 4 мм, а ширина гребня более 8 мм. Далее будет представлено несколько клинических примеров, демонстрирующих критерии выбора метода синус-лифтинга в зависимости от размеров альвеолярного гребня и типа используемого имплантата.

Таблица № 1. Cхема выбора техники операции при установке имплантатов с плоскостной фиксацией

Высота кости	Методика проведения синус-лифтинга и имплантации
Более 10 мм	Установка имплантата без проведения синус-лифтинга
8?10 мм	Установка имплантата с бикортикальной фиксацией
6?8 мм	Установка имплантата с проведением закрытого (мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и безостеотомная техники)
4?6 мм	Проведение открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов Установка имплантата с проведением безостеотомного закрытого синус-лифтинга
Менее 4 мм	Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов

Таблица № 2. Схема выбора техники операции при установке погружных имплантатов  с микрорезьбой

Высота кости	Методика проведения синус-лифтинга и имплантации
Более 8 мм	Установка имплантата без проведения синус-лифтинга
6?8 мм	Установка имплантата с бикортикальной фиксацией
4?6 мм	Установка имплантата с проведением закрытого (мягкого) синус-лифтинга (остеотомная и безостеотомная техники)
2?4 мм	Проведение открытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов Установка имплантата с проведением безостеотомного закрытого синус-лифтинга
Менее 2 мм	Проведение открытого синус-лифтинга без установки имплантатов

Клинический случай № 1

Пациентка Х. обратилась в научно-исследовательскую клинику «Дентал Гуру» (Москва) с жалобами на плохую фиксацию полного съемного протеза на верхней челюсти. После проведенного обследования ей было предложено установить 6 имплантатов на верхней челюсти и 4 имплантата на нижней челюсти с последующим изготовлением бюгельных протезов с балочной фиксацией. На ОПТГ хорошо видно, что высота кости в боковых отделах верхней челюсти менее 1 мм, поэтому даже имплантаты с микрорезьбой на шейке не могут быть установлены одномоментно с синус-лифтингом. В подобных ситуациях иногда используется метод Лянга — когда имплантаты стабилизируются с помощью специальных пластинок, но в данном случае эти пластинки также некуда было крепить. Поэтому была выбрана методика, при которой сначала проводится синус-лифтинг, а через 5—6 месяцев устанавливаются имплантаты. Так как ширина гребня менее 8 мм, необходимо проводить открытый синус-лифтинг с доступом через латеральное окно. В качестве остеопластического материала применялся ксеногенный материал. Через 6 месяцев была произведена установка имплантатов. Первичная стабилизация имплантатов «Импро» порядка 40 Нсм позволяет говорить об образовании полноценной костной ткани на месте графта. Через 4 месяца уже можно устанавливать формирователь десны и проводить протезирование по намеченному плану.

Клинический случай № 2

Пациентка К. обратилась в НИК «Дентал Гуру» с жалобами на подвижность мостовидного протеза справа сверху и болезненность при накусывании. После проведенного обследования было предложено установить 3 имплантата в области 15, 16 и 17 зубов. Для того чтобы сохранить эстетику и функцию на период остеоинтеграции имплантатов, было предложено провести операцию в несколько этапов. Сначала установка имплантатов в области 15 и 16 зубов, после их интеграции — изготовление временных коронок на имплантаты и зуб 14. После их фиксации — удаление зуба 17 с одномоментной установкой имплантата. Но в области 16 зуба высота костного гребня составляла всего 1 мм, тем не менее было принято решение об одномоментной имплантации, так как хорошо прослеживаются 2 кортикальные пластинки — гребня и дна гайморовой пазухи, что позволило зафиксировать имплантат «Импро» с усилием 35 Нсм. Слой губчатой кости между 2 кортикальными пластинками позволяет обеспечить питание и избежать рассасывания кости вокруг шейки имплантата. Для заполнения полости использовалась смесь материалов аллогенного и ксеногенного происхождения. Через 5 месяцев были установлены формирователи десны, затем сняты оттиски и изготовлена временная конструкция с опорой на имплантаты.

---

---

Ближайшие события

---

---

Клинический случай № 3

Пациентка Д. обратилась в клинику «МИР дентал клиник» (г. Тегу, Южная Корея) с жалобами на плохую фиксацию бюгельного протеза и боль при накусывании. После проведенного обследования было предложено несколько вариантов лечения, но пациентка настаивала на изготовлении несъемного протеза. Высота кости составляет всего 4 мм, поэтому, если проводить имплантацию традиционными имплантатами, необходимо выполнить операцию синус-лифтинга.

Учитывая преклонный возраст пациентки (74 года) и наличие сопутствующих заболеваний, проведение двустороннего синус-лифтинга было признано нецелесообразным. После обследования с помощью КЛКТ выяснилось, что ширина гребня составляет от 8 до 10 мм, поэтому было принято решение установить имплантаты Any Ridge диаметром 5,5 мм и длиной 6 мм.

Возникает резонный вопрос: достаточно ли 4 мм кости для успешного функционирования имплантата? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, как влияют длина и диаметр имплантата на способность имплантата и окружающей костной ткани противостоять жевательным нагрузкам. Хирурги чаще предпочитают устанавливать длинные имплантаты для того, чтобы увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью (BIC). Это основано на том принципе, что более длинные имплантаты обеспечивают лучшую биомеханическую и первичную стабильность благодаря большей площади поверхности (Park и др., 20011).

Однако после успешной остеоинтеграции основную часть нагрузки несет пришеечная часть имплантата, которая находится в кортикальной кости или в непосредственной близости от нее, при этом апикальная часть имплантата нагрузки практически не испытывает (Lum, 1991).

Основную нагрузку берут на себя первые шесть миллиметров, и увеличение длины имплантата от 7 до 10 мм практически не играет никакой роли (Bernard и др., 2003). Использование имплантатов с тонкими выступающими витками резьбы позволяет существенно увеличить площадь соприкосновения имплантата с костной тканью благодаря значительному увеличению площади поверхности имплантата: 4 мм имплантата Any Ridge с диаметром резьбы 5,5 мм (диаметр тела = 3,3 мм) имеют такую же площадь поверхности (около 160 мм²), как и традиционный имплантат диаметром 4 мм и длиной 10 мм. Поэтому использование коротких имплантатов с большой площадью поверхности является адекватной заменой синус-лифтингу и позволяет существенно уменьшить степень травматизма проводимого вмешательства.

Вывод

Имея в своем арсенале необходимые знания и навыки, а также несколько инновационных имплантационных систем, имплантолог может существенно уменьшить количество проводимых операций, ускорить процесс реабилитации пациента и улучшить качество оказываемых услуг.