Выявление групп риска развития общих реакций на местные анестетики у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме

В настоящее время практически все амбулаторные стоматологические вмешательства проводятся в сопровождении местного инъекционного обезболивания. Местные анестетики из группы сложных эфиров (новокаин), в числе побочных эффектов которых превалировали аллергические реакции, на современном этапе используются достаточно редко [1]. В повседневной практике на амбулаторном стоматологическом приеме, как правило, применяется группа амидов: ксилидины, толуидины и тиофены, широкое использование которых диктует необходимость минимизировать развитие общих побочных реакций на данную группу лекарственных средств [2].

Следует подчеркнуть, что из числа побочных эффектов на местные анестетики группы амидов превалируют общие токсические реакции [3, 6, 10]. В то же время известно, что одним из наиболее доступных, простых в осуществлении и эффективных методов профилактики данных осложнений является тщательный сбор анамнеза, выявление сопутствующей патологии, установление наличия аллергии или факторов, предрасполагающих к развитию токсических реакций [7, 8].

Цель исследования

Из числа амбулаторных стоматологических пациентов выделить группу риска развития общих токсических реакций при применении местных анестетиков.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

  1. Выявление частоты обращения лиц с патологией гепатобилиарной системы за оказанием специализированной помощи на амбулаторном приеме стоматолога-хирурга (так как наличие у пациентов патологии печени, скорость печеночного кровотока влияют на развитие токсических эффектов при применении анестетиков из группы амидов).
  2. Выявление частоты обращения лиц с множественными очагами хронической одонтогенной инфекции (МОХОИ) из числа стоматологических пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, так как данной группе пациентов неоднократно проводится местная инъекционная анестезия при санации полости рта перед протезированием.

Обосновывая актуальность предпринятого исследования, следует подчеркнуть доказанный ранее факт о том, что частые повторные инъекции местных анестетиков небезопасны для организма. Они способны вызвать некроз гепатоцитов, холестаз, перифокальные воспалительные реакции, могут явиться причиной побочных явлений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [5, 8, 10].

Материалы и методы исследования

Было проведено анкетирование 100 человек из числа пациентов, обращавшихся за специализированной помощью в УЗ «5-я городская клиническая поликлиника» г. Минска.

Анкета включала перечень вопросов, составленных на основании данных специальной литературы и направленных на выявление у опрашиваемых индивидуумов заболеваний и симптомов, свидетельствующих о патологии гепатобилиарной системы. Из числа проанкетированных субъектов 10 прошли обследование, включавшее биохимический анализ крови с определением уровня ферментов, свидетельствующих о функциональном состоянии печени.

Было проведен ретроспективный анализ 3266 амбулаторных стоматологических карт пациентов за период с 2008 по 2013 год, обращавшихся за специализированной ортопедической помощью в ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», и выявлена частота обращений пациентов с МОХОИ, нуждающихся в санации с использованием местной инъекционной анестезии. Данные пациенты были систематизированы по возрасту, полу и наличию сопутствующей патологии.

Следует подчеркнуть, что к указанной категории пациентов могут быть отнесены лица, нуждающиеся в лечении 3 и более зубов, требующих эндодонтического или хирургического лечения с использованием местной анестезии.

При этом было отмечено, что при необходимости санации 3—4 зубов пациенты соблюдают рекомендуемые врачами-специалистами интервалы между визитами к стоматологу. В то же время при наличии необходимости лечения 5 и более зубов пациенты стараются все сделать «максимально быстро» и приходят на санацию, как правило, ежедневно. В связи с чем особое внимание было уделено стоматологическим картам группы лиц, нуждавшихся в лечении 5 и более зубов и требовавших использования местного инъекционного обезболивания.

Результаты и их обсуждение

Анкетируемые пациенты были в возрасте от 18 до 72 лет. Средний возраст составил 29±3,7 года. Женщин было 64±0,63 %, мужчин — 35±0,37 %. У данной группы пациентов патология гепатобилиарной системы была выявлена в 52±0,4 % наблюдений. При этом патология желчевыводящих путей, желчного пузыря (желчекаменная болезнь, хронический холецистит, постхолецистэктомический синдром) составила 30±0,5 %, перенесенные острые и хронические гепатиты — 13±0,4 %, перенесенные тяжелые отравления и токсикоинфекции — 8±0,5 %.

При проведении биохимического анализа крови у пациентов с патологией гепатобилиарной системы было выявлено повышение уровня содержания аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, общего и прямого билирубина, уровня активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует о наличии патологических изменений печени.

Пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом (3±0,7 % анкетируемых), также были отнесены в группу лиц с патологией гепатобилиарной системы, при их обследовании также был выявлен рост перечисленных выше биохимических показателей крови.

Кроме того, из числа анкетированных пациентов к группе лиц с патологией гепатобилиарной системы были отнесены: женщины, отмечавшие токсикозы во время беременности или имевшие резус-конфликт (39±0,6 %); пациенты, перенесшие туберкулез (3±0,7 %), так как противотуберкулезные препараты гепатотоксичны; лица, прошедшие химиотерапию (1±0,2 % анкетируемых) по поводу имеющихся онкологических заболеваний.

Пациенты с патологией гепатобилиарной системы должны быть отнесены к группе риска по развитию токсических реакций на местные анестетики группы амидов, так как данные лекарственные средства метаболизируются в печени с помощью двух последовательных реакций: окисления и конъюгации.

Также следует отметить, что метаболизм в микросомах печени происходит очень быстро и зависит от интенсивности печеночного кровотока, который изменяется при ее патологии [5, 9].

Токсические реакции при введении местных анестетиков развиваются в ситуациях, когда их сывороточный уровень повышается до предела, что может наблюдаться и при неспособности к нормальной биотрансформации лекарственного средства и нормальной экскреции последнего.

Так как в основе работы местных анестетиков лежит блокада, прежде всего, натриевых каналов, что приводит к ингибиции митохондрий, больше всего при повышении сывороточного уровня местных анестетиков поражаются органы, наименее способные к анаэробному метаболизму: сердце и головной мозг [3, 5, 7].

Ретроспективный анализ стоматологических карт пациентов за период с 2008 по 2013 год, обращавшихся за специализированной ортопедической помощью в ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», выявил высокую частоту лиц с МОХОИ, нуждающихся в санации с использованием местной инъекционной анестезии.

Было выявлено 202 пациента с МОХОИ, что составило 6,2 % всех лиц, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в указанный выше период в данное учреждение здравоохранения. Их возраст находился в пределах от 28 до 82 лет.

Средний возраст составлял 65,4±3,5 года. Мужчин было 73 (36,1 %), женщин — 129 (63,9 %). Абсолютное большинство пациентов данной группы относилось к старшей возрастной категории (61 год и старше) — 129 человек (63,9 %). В их числе преобладали женщины, средний возраст которых составил 66,3±4,1 года.

Средний возраст мужчин равнялся 64,5±3,6 года.

Следует отметить, что для пациентов пожилого и старческого возраста характерно состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей.

Это связано с атеросклеротическими изменениями коронарных, мозговых и почечных сосудов и проявляется функциональной недостаточностью кровообращения, снижением метаболизма.

Функция почек у таких пациентов может быть снижена до 50 %, также угнетается функция печени, что отрицательно сказывается на интенсивности печеночных обменных процессов. Это проявляется ограничением выделительной функции указанных органов.

Соответственно, выведение применяемых лекарственных средств уменьшается, создаются более высокие их концентрации, которые продолжают циркулировать в организме. Обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарственного средства в крови.

Это необходимо учитывать при использовании местных анестетиков амидного типа (лидокаина, мепивокаина, прилокаина, бупивкаина), которые метабилизируются печенью и выводятся почками. Например, у лидокаина период полураспада удлиняется от 100 до 120 минут, что следует принимать во внимание при проведении повторных инъекций анестетиков [1, 2, 4].

К тому же при рассмотрении возрастной структуры по годам наблюдения отмечена тенденция к старению пациентов с МОХОИ. В частности, число лиц в возрасте 61 года и старше за 5 лет, с 2008 года по 2012 год, увеличилось на 22,95 %: в 2008 году таких пациентов было 59,7 %, в 2009 году — 60,4 %, в 2010 году — 63 %, в 2011 году — 64,3 %, в 2012 году — 82,6 %.

По данным амбулаторных стоматологических карт, 75 % пациентов с МОХОИ имели сопутствующую патологию. В том числе 141 человек (69,8 %) данной группы пациентов имел заболевания сердечно-сосудистой системы, 25 человек (12,4 %) — заболевания желудочно-кишечного тракта, 22 пациента (10,9 %) — патологию эндокринной системы, 18 лиц (8,9 %) — патологию гепатобилиарной системы, 11 пациентов (5,5 %) — заболевания почек, 4 человека (2 %) — системные коллагенозы. При этом необходимо помнить, что сопутствующая патология влияет на выбор анестетика и может определять развитие токсических реакций при проведении местной инъекционной анестезии в области головы и шеи.

Пациентам обследуемой группы местная инъекционная анестезия была проведена 1143 раза.

В 52,8 % наблюдений — с целью выполнения операции удаления зуба и в 47,2 % — для проведения эндодонтического лечения.

Среднее число выполненных местных инъекционных анестезий у одного пациента составило 7,57 раза. Средний интервал времени между выполнениями местных анестезий — 4,27 дня.

Было отмечено, что при увеличении у одного пациента числа очагов хронической одонтогенной инфекции, требующих санации с проведением местной инъекционной анестезии, происходит уменьшение среднего временного интервала между визитами к стоматологу с целью санации полости рта.

Это подтверждает и тот факт, что за период с 2008 по 2012 год выявлена тенденция к сокращению временного интервала между визитами к стоматологу для санации очагов хронической одонтогенной инфекции, особенно при эндодонтическом лечении, когда пациенты приходят на лечение ежедневно и в каждое посещение им проводится местная инъекционная анестезия.

Заключение

Пациентов с патологией гепатобилиарной системы и лиц с множественными очагами хронической одонтогенной инфекции следует относить к группе риска по развитию токсических реакций на местные анестетики, что необходимо учитывать при проведении им местной инъекционной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.

Данная категория пациентов требует от врачей-стоматологов более ответственного подхода к сбору анамнеза и проведению профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития токсических реакций на местные анестетики. 

Литература

  1. Артюшкевич, А. С. Обезболивание в стоматологии. Особенности проведения анестезии у пациентов группы риска / А. С. Артюшкевич, Н. А. Юдина. — М.: Энергопресс, 2013. — 181 с.
  2. Бард, Ж. А. Местная анестезия в стоматологии: пер. с англ. / Ж. А. Бард, Х. С. Бранд. — М.: Медицинская литература, 2010. — 208 с.
  3. Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств: спец. выпуск серии «Рациональна фармакотерапия» / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. — М.: Литтерра, 2005. — 288 с.
  4. Гажва, С. И. Методы обезболивания в стоматологии при сердечнососудистых заболеваниях: монография / С. И. Гажва, В. В. Пичугин, В. В. Соколов. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2008. — 124 с.
  5. Зборовский, А. Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств /
    А. Б. Зборовский, И. Н. Тюренков, Ю. Б. Белоусов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — C. 385—405.
  6. Кржечковская, В. В. Лекарственные средства в анестезиологии. Местные анестетики /
    В. В. Кржечковская, Р. Ш. Вахтангишвили. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 192 с.
  7. Куценко, С. А. Основы токсикологии : учеб. пособие / С. А. Куценко. — СПб.: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 2002. — 395 с.
  8. Маламед, С. Ф. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики / C. Ф. Маламед // Клиническая стоматология. 2004. — № 4. — С. 26—30.
  9. Никитин, И. Г. Лекарственные поражения печени / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков, А. О. Буеверов // Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей; под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: ООО «Издат. дом «М. Вести», 2005. — С. 217—223.
  10. Походенько-Чудакова, И. О. Экспериментальное исследование хронической токсичности при неоднократном использовании артикаина для местной анестезии в области головы и шеи / И. О. Походенько-Чудакова, Е. В. Максимович, С. Ф. Кураления // Стоматолог. — 2011. — № 3. — С. 28—30.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Стоматология и неотложная помощь: реалии и надежды
04 апреля 2010
1448
  И. А. Зиновьев к.м.н., доцент кафедры Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ С. А. Рабинович д.м.н., профессор, проректор МГМСУ, заведующий кафедрой стоматологии...
Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной...
08 августа 2010
4220
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...
Важные аспекты выбора местного анестетика в амбулаторной...
09 сентября 2010
1348
А. Б. Бичун к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по...