Взаимодействие стоматолога и пациента в условиях рынка

В. В. Бойко
д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик Международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

Автор рассматривает различия в целевых установках и поведении стоматологов государственных и частных клиник.

Парадигма доверия

Понятие «парадигма» (гр. paradeigma — «пример, образчик») в современном лексиконе употребляется в тех случаях, когда есть необходимость указать на принципиальные изменения, произошедшие или происходящие в содержании каких-либо социальных явлений, в понимании тех или иных сторон действительности, основополагающих идей или воззрений.

Характер, смысл и технологии взаимодействия врача и пациента в государственной и рыночной системах оказания медицинской помощи настолько различны, что правомерно говорить о парадигмальных изменениях в этой сфере социальных отношений. Естественно, параллельно с этими новациями должны изменяться принципы и цели руководства персоналом, структура и содержание формальных и неформальных связей в коллективе, вся идеология частного учреждения. Что же подвергается решительным переменам?

Во-первых, содержание деятельности врача-стоматолога. В прежней парадигме он оказывал медицинскую помощь пациенту, и этим было ограничено профессиональное общение с ним. В условиях рынка, кроме того, врач предлагает услуги — выступает в новых ролях — производителя, продавца и дистрибьютора своих услуг. Соответственно, появляются дополнительные и непривычные аспекты профессионального общения с пациентами: подать «товар лицом», создать ему рекламу, произвести на пациента выгодное впечатление и, как бы прагматично это ни звучало, — «отнять» его у конкурентов.

Во-вторых, обновились основные целевые установки врача. В прежней парадигме взаимодействия он заботился о качестве своей работы и соблюдении деонтологических норм. В новой парадигме взаимодействия (НПВ) появляется дополнительная цель деятельности — вызвать доверие к себе. В государственной системе медицинского обслуживания категория «доверие» не имела столь мощной психологической нагрузки и не несла в себе коммерческого смысла.

В новой парадигме взаимодействия доверие врачу — психологическая основа коммерческого успеха.

При этом доверие не возникает в результате манипуляций и давления на пациента; показатели доверия несут в себе заряд его веры и доброй воли.

Показатели доверия врачу:

• уверенность в том, что проблема решена отлично;
• уверенность в том, что стоимость лечения оправдана;
• принятие личности и стиля работы врача;
• желание обращаться к врачу вновь;
• желание советовать врача друзьям и близким.

В-третьих, расширилось содержание понятия «индивидуальный подход» к пациенту. В прежней парадигме оно сводилось в основном к клиническому смыслу — врач отслеживал особенности медицинского и стоматологического анамнеза пациента, подбирал материалы и технологии с учетом конкретных показаний, в некоторой степени ориентировался на особенности поведения пациента в кресле и его стоматологический опыт.

В НПВ индивидуальность пациента ассоциируется, прежде всего, с его особенностями как потребителя услуг — его правами (право на получение информации, право выбора клиники и врача и т. д.), притязаниями, чувством собственного достоинства, свободным проявлением характера, эмоций, интеллекта, воли, нравственных качеств.

Новая парадигма взаимодействия имеет психологическое содержание — она ориентирует врача на индивидуальность пациента как потребителя услуг, как клиента.

В-четвертых, НПВ обязывает врача занять по отношению к пациенту-клиенту активную позицию — врач убеждает, побуждает, добивается своих целей. Пассивность настораживает, разочаровывает и отворачивает клиента. Прежде всего, это касается согласования конкретного рекомендуемого плана лечения, стоимости, освещения гарантий, предупреждения о возможном дискомфорте в процессе и после лечения.

В-пятых, в НПВ предполагается субъектный тип отношений медперсонала к клиенту. Такой тип отношений учитывает субъектную реальность получателя услуг как личности, которая при любых обстоятельствах стремится к утверждению чувства собственного достоинства. Отсюда берут начало притязания клиента — желание быть «услышанным», «увиденным», «оцененным», стремление реализовать свои права на получение всесторонней и исчерпывающей информации, дать согласие на конкретные врачебные манипуляции и предложенную стоимость лечения.

В прежней парадигме взаимодействия пациент выступал больше как объект воздействия: он делал то, что врач считал нужным, был лишен возможности заявлять о своих притязаниях, умонастроениях, а тем более проявлять свои воззрения, характер, эмоции, давать оценки работе врача. А стоматолог играл патерналистскую роль (от лат. pater — «отец»): я — врач, знаю, что советую и требую, поступай, как тебе велю. Однако клиент такое поведение врача не принимает, хочет, чтобы ему все объяснили, обосновали, с ним согласовали.

Наконец, НПВ должна соответствовать новым юридическим нормативам предоставления услуг потребителю. В этом смысле все действия и слова, обращенные к пациенту-клиенту, врач должен подвергать рефлексии, то есть им самим же проверяются на соответствие законодательству, правам получателя услуг и социальным гарантиям.

Таким образом, НПВ предполагает кардинальное изменение содержания профессиональной деятельности врача-стоматолога — в ней совершенно новые цели деятельности, наличествует не только технологическое мастерство, но также искусство воздействия на пациента, рефлексируемое врачом под углом деонтологии и юридической ответственности (см. рис. 1.1).

Профессионализм врача — технологическое мастерство и искусство воздействия на пациента как потребителя услуг — проявляется на всех этапах приема: обследование, диагностика, составление рекомендуемого и согласование выполняемого плана лечения, выбор методики, проведение лечения, обсуждение прогноза и мер профилактики, предупреждение о возможном дискомфорте.

Психологическая подготовка стоматолога предполагает овладение врачом искусством воздействия на пациента-клиента. Оно включает, по нашему мнению, три компонента:

• обязательное профессиональное общение;
• целевое знаковое общение;
• субъектно-ориентированное общение.

Что конкретно стоит за этими ключевыми понятиями? Как добиться, чтобы врач в совершенстве овладел каждым из них? Какие трудности и затраты с этим связаны? На эти вопросы должен ответить предприниматель, управляющий медперсоналом коммерческого стоматологического учреждения.

Обязательное профессиональное общение

Обязательное профессиональное общение — это обмен информацией между врачом и пациентом, который позволяет врачу успешно осуществить весь комплекс лечебных мероприятий (диагностику, лечение, профилактику), а пациенту — понять суть заболевания, лечения, прогноза, гарантий, мер профилактики, предписаний на случай дискомфорта после визита к врачу и дать согласие на проведение предложенных мероприятий и их стоимость.

Профессиональное общение в НПВ врача с пациентом обязательно в том смысле, что оно выполняется во всех случаях оказания стоматологической помощи: в сложных и простых, осуществляемых за один или несколько приемов, пациенту любого пола, возраста и независимо от его установки — узнать всё — что, как и почему делает врач, или не знать ничего. Стоматолог руководствуется только одним правилом: при любых обстоятельствах изложить пациенту всё, что предполагает обязательное профессиональное общение, и сделать это в зависимости от индивидуальных особенностей пациента — кратко или объемно, акцентируя его внимание на интересующих моментах, считаясь с его желаниями, притязаниями, стоматологическим опытом и, конечно, ориентируясь на особенности его восприятия, памяти, внимания и мышления.

Кроме того, и это чрезвычайно важно, профессиональное общение обязательно потому, что оно обеспечивает многостороннюю защиту врача (если выполнено правильно и в достаточном объеме):

• профессиональную, поскольку заставляет выдерживать определенную логику анализа клинического случая и благодаря этому избежать целого ряда ошибок и скоропалительных решений;
• психологическую, поскольку побуждает ориентироваться на индивидуальные особенности пациента, вовлекает его в диалог, что позволяет работать в условиях немедленной обратной связи и тут же корректировать свои решения, вербальные и невербальные действия;
• юридическую, поскольку сообщение пациенту полного объема требуемой информации и получение согласия с его стороны является условием соблюдения прав потребителя. А при условии корректной фиксации результатов общения с пациентом в его медицинской карте врач обеспечивает себе защиту на случай судебного разбирательства.

В старой парадигме врач ограничивался выявлением проблемы пациента, аллергии, инфекционных заболеваний; учитывал жалобы; по настроению или в случае особого расположения к пациенту оговаривал рекомендуемый план лечения, меры профилактики, стоматологический прогноз и рекомендации на случай дискомфорта и осложнений.

Содержание обязательного профессионального общения во взаимодействии с пациентом в условиях коммерции имеет свои особенности — оно отражает коммерческие и психологические цели врача и потому более объемно, выстраивается четче и содержит конкретные логические конструкции: выявление, объяснение, согласование, разъяснение.

Врач выявляет:

• медицинский анамнез (состояние здоровья, в том числе аллергии, инфекционные заболевания);
• стоматологический анамнез;
• влияние здоровья на состояние полости рта, и наоборот — влияние состояния полости рта на здоровье пациента;
• суть проблемы пациента (ее причинно-следственную обусловленность);
• физическое и психическое состояние на момент приема.

Врач объясняет пациенту:

• суть его проблемы (не диагноз, а причинно-следственную обусловленность того, с чем пациент обратился, или того, что выявил врач);
• связь состояния общего здоровья с заболеваниями полости рта и вероятным эффектом лечения;
• влияние состояния полости рта и результатов намеченного лечения на общее здоровье;
• рекомендуемый план лечения — содержание, этапы, последовательность и протяженность каждого этапа и лечения в целом;
• оптимальность предлагаемой методики лечения — технологии, материалов;
• зависимость стоимости лечения от способа решения проблемы;
• возможность лечения в день приема (по данным физического и психического состояния).

Врач согласует с пациентом:

• конкретный план лечения, выполняемый в день приема;
• выбранную для этого методику (технологию, материалы);
• стоимость конкретной работы, выполняемой в день приема.

Врач разъясняет пациенту:

• стоматологический прогноз — без проведения лечения и в случае его осуществления;
• гарантии — их общий смысл перед началом лечения, а после выполнения работы — конкретное содержание (срок, условия);
• меры профилактики;
• условия сохранения достигнутого эффекта лечения;
• действия в случае дискомфорта или осложнений;
• условия профилактического осмотра.

Компоненты обязательного профессионального общения обеспечивают элементарный уровень стоматологической культуры в условиях оказания платных услуг, профессиональную, юридическую и психологическую защиту врача.

Целевое знаковое общение

Поведением и сознанием людей управляют знаки и символы. Символика — выражение идей, понятий или чувств с помощью знаков или предметов (символов) — действует на человека почти безотказно. В общении все имеет свои знаки и символы — радушие и доброжелательность, порядочность и мудрость, культура и одаренность, равно как и противоположные качества: безразличие, зловредность, аморальность, глупость, бескультурье, примитивизм.

Правильно созданные или общеупотребимые знаки и символы несут в себе четкое и понятное большинству содержание; в каждом знаке или символе сконцентрирована основная суть чего-либо. Знаки и символы обычно проще воспринять и оценить, чем развернутую информацию, потому что в них меньше «психологического шума» — индивидуальных особенностей людей, которые ими пользуются.

Целевое знаковое общение — это воздействие, в котором медицинский и обслуживающий персонал преднамеренно использует маркеры, позволяющие донести до сознания пациентов достоинства и преимущества, обеспечивающие конкурентную способность своего учреждения.

Идея общения с помощью маркеров понятна: далеко не всегда пациент замечает и должным образом оценивает наши достижения: мастерство врача и ассистента, меры безопасности, качество выполненных работ (многие его показатели скрыты и непонятны непрофессионалу), соблюдение технологий. Случается, персонал сдержанно или не совсем точно и четко отражает подлинно переживаемые чувства по отношению к пациенту, в результате он не видит, например, искреннего желания помочь в решении проблемы, внимания и уважения.

Сделать так, чтобы непонятное пациенту стало понятным, а невидимое — заметным и позитивно оцененным, — вот что определяет успех в конкурентной борьбе, доверие персоналу и убеждает пациента в оправданности затрат.

Целевое знаковое общение осуществляется при помощи маркеров.

Маркер — это вербальный или невербальный признак поведения, чувства, преимущества, при помощи которого достигается желаемое воздействие на партнера, определенная коммуникативная цель — коммерческая или психологическая.

Психологическая подготовка медицинского и обслуживающего персонала заключается, в частности, в том, чтобы научить врачей, ассистентов и администраторов осознанно использовать маркеры мастерства, уважительного отношения к пациенту и устранять знаки непрофессионализма и небрежения к личности, которые неосознанно, а иногда вследствие халатности сопровождают взаимодействие с пациентами.

Каково функциональное назначение маркеров в стоматологической практике?

1. Целевое знаковое общение обеспечивает активное и осознанное управление пациентом:

• поведением и состоянием на приеме;
• оценками, впечатлениями во время и после приема;
• отношением к врачу, болезни, предписаниям;
• принятием решений о содержании и объеме лечения.

2. Целевое знаковое общение помогает персоналу достигать коммерческих целей:

• акцентировать внимание пациентов на достижениях современной стоматологии;
• подавать «товар лицом»;
• оправдывать стоимость лечения.

3. Целевое знаковое общение позволяет персоналу реализовывать психологические цели:

• демонстрировать профессионализм;
• показывать пациенту заботу о нем, уважение, радушие;
• проявлять индивидуальный подход;
• укреплять контакты;
• показывать лучшие качества своей личности;
• завоевывать доверие.

Во взаимодействии с пациентами могут использоваться различные маркеры

Маркеры субъектного, гуманистического отношения к пациентам:

• культуры обслуживания;
• радушия;
• уважения;
• внимания;
• индивидуального подхода;

Маркеры профессионального мастерства персонала:

• профессионального мышления врача;
• ответственного отношения врача и ассистента к делу;
• их сработанности и психологической совместимости;

Маркеры «хорошего» человека:

• честного;
• ответственного;
• отзывчивого;
• соучаствующего, сопереживающего;
• доброжелательного;

 Маркеры достижений клиники:

• безопасности лечения;
• качества и эстетики работ;
• современных технологий;

Маркеры признательности пациенту и комплиментарности (в обоснованных случаях):

• позитивной оценки здоровья пациента и состояния полости рта;
• поощрения за «хорошее поведение» — сохранение спокойствия, широко открытый рот, правильное заполнение анкеты о здоровье, мужественное преодоление неприятных ощущений, подробное изложение жалоб, внимательное восприятие информации врача, принятие ответственных решений относительно объема и содержания лечения и т. д.
•  Умение осуществлять целевое знаковое общение — показатель высокого уровня профессионального мастерства врача в условиях платных услуг.

Недостатки и ошибки в целевом знаковом общении снижают уровень профессионализма врача, уменьшают влияние его личности на пациента, обнаруживают несоответствие его деятельности условиям рынка, снижают его конкурентоспособность.

Обучить персонал правильно создавать и использовать маркеры — важнейшая задача руководителя клиники (фирмы). Неумение или нежелание применять маркеры профессионализма, гуманизма, нравственности, безопасности и порядка может в значительной мере, а то и вовсе обесценить финансовые, физические и интеллектуальные затраты коллектива.

Наши наблюдения показывают: многие стоматологические клиники и фирмы достигают больше, чем доносят до сознания пациентов с помощью маркеров. Результат — менее эффективная отдача капиталовложений и человеческих ресурсов. Нередко отмечается парадоксальная ситуация: профессионал высочайшего класса производит отталкивающее впечатление своей символической палитрой, стереотипами обращений, ассоциирующихся с душевной глухотой и небрежным отношением к индивидуальности пациента. Или: руководитель вкладывает деньги, чтобы обеспечить безопасность лечения, однако врачи и ассистенты не догадываются либо не считают нужным «обмаркерить» достижения в этой области. Психологический результат дорогостоящих и трудоемких мероприятий, осуществленных в целях безопасности лечения, низводится в восприятии отдельных пациентов к нулевой отметке. Наши исследования показывают, что только систематическое обучение администраторов, врачей и ассистентов применению маркеров приносит положительные результаты, и то не во всех случаях — уж очень укрепилась идеология «делаю как умею», «лечу зубы, остальное — неважно».

Субъектно-ориентированное общение

Субъектно-ориентированное общение предполагает уважительное отношение персонала к субъектной реальности пациента — как индивида, обеспокоенного своим здоровьем, безопасностью, физическим и психологическим комфортом, и как личности, которая имеет чувство собственного достоинства и стремится укреплять его.

Особо подчеркнем, что субъектный тип отношений в системе «медперсонал — пациент» не следует отождествлять с индивидуальным подходом, в соответствии с которым надо учитывать особенности конкретного человека при постановке диагноза, выборе метода лечения, определении тактики взаимодействия (диалог, разъяснение, убеждение, внушение). Индивидуальный подход не утрачивает своего значения, но и не раскрывает глубину субъектных отношений. Индивидуальность учитывается и в объектном подходе к партнеру по взаимодействию, когда в нем игнорируется человек со своим внутренним миром, проблемами, страданиями, стремлением проявить себя «здесь и сейчас», отстоять свои права, самоутвердиться.

Индивидное начало в человеке, который обратился за медицинской помощью, проявляется в конкретных витальных потребностях — он хочет чувствовать себя в безопасности, чтобы была устранена малейшая угроза для жизни и здоровья; он не хочет испытывать боль, неприятные ощущения; он ищет утешения и избавления от тревоги, боязни, страха.

Казалось бы, мы повторяем тривиальные и всем понятные положения. Проблема, однако, в том (и она в равной степени касается и врачей, и ассистентов), что знакомые истины далеко не всегда находят отражение на практике. Медперсонал часто не видит, недооценивает обстоятельства, которые могут задевать витальные потребности пациента, а нередко непростительно грубо обходится с ними.

Уважительное отношение медперсонала к субъектной реальности индивида проявляется в таких аспектах:

• в сочувствии и понимании человека, у которого отмечаются те или иные проявления психологического напряжения — мнительность, невротичность, апатическая или тревожная депрессия и т. д. Увы, не все врачи и ассистенты обладают знаниями по экспресс-диагностике психологических состояний пациентов и способны адекватно воздействовать на них с целью психокоррекции;
• в упреждении психологического и физического дискомфорта в процессе приема. К сожалению, не всегда врач и ассистент настолько внимательны, чтобы заметить признаки эмоциональной тревоги, волнения, мобилизации организма, не столь ответственны, чтобы в обязательном порядке релаксировать пациента, подготовить к манипуляциям, и не столь хорошо подготовлены, чтобы делать это быстро и эффективно;
• в разъяснениях и наставлениях пациентов по поводу возможного дискомфорта или осложнения после лечения. Нередко стоматологи бегло выполняют или вовсе опускают этот элемент обязательного профессионального общения с пациентами — не хватает времени, не всегда его хочется осуществить, не во всех случаях он кажется уместным. В первую очередь это касается стоматологов-терапевтов. В результате пациент в случае дискомфорта остается один на один со своими тревогами, иногда беспокоясь напрасно, ибо все, оказывается, идет как положено. (Этот аспект общения с пациентами во многих случаях можно доверить подготовленному ассистенту.)

Уважительное отношение к личностной реальности пациента проявляется в следующем:

• в соблюдении его прав как потребителя услуг — полнота информации о проблеме, согласование выполняемого плана лечения, разъяснение гарантий, соблюдение условий договора на предоставление услуг;
• в адресном внимании к его интересам, запросам, пожеланиям;
• в принятии пациента таким, каким он есть, — с его менталитетом, интеллектом, характером, эмоциями, коммуникативными привычками, нравственными качествами;
• в учете его стоматологического опыта и уровня стоматологической культуры.

Субъектно-ориентированное общение учитывает индивидуально-типологические особенности пациента:

• психический статус — соответствие «норме», наличие проблемных особенностей личности;
• эмоциональное состояние во время приема — напряжение, тревога, боязнь, страх;
• ведущую сенсорную систему — аудиальный, визуальный, кинестетический тип;
• уровень притязаний — повышенный, не выраженный, сниженный;
• доминирующие свойства личности — характер, эмоции, интеллект, воля, нравственные качества, коммуникативность (активность и эффективность общения), коммуникабельность (приятность в общении);
• уровень материального обеспечения — высокий, средний, низкий.

Субъектно-ориентированное общение, «настроенное» на индивидуальное проявление пациента как индивида и личности, — это «ключ» доступа к его внутреннему миру и способ формирования доверия персоналу.

Следует честно признать, что овладение искусством субъектно-ориентированного общения — многоаспектная и сложная задача для медицинского работника, имеющего весьма поверхностное представление о психологии. К сожалению, ни вузовская программа, ни последипломное усовершенствование не дают врачу необходимой подготовки. Однако повседневная практика требует от специалистов, чья деятельность построена на взаимодействии с людьми, знаний основ экспресс-диагностики, техник убеждающего и внушающего воздействия, приемов психокоррекции.

Отсутствие информации на этот счет оставляет стоматолога один на один с малопонятным и сложным миром человека, проявляющегося в двух аспектах — индивид и личность. В результате пациент не чувствует «настроенности» врача на свою индивидуальность, сетует на недостаток внимания и опеки. Работать с каждым днем становится труднее.

Аксиомы коммерческой стоматологии гласят:

• Наши представления о пациенте как потребителе услуг не должны отставать от темпов его развития в этом качестве.
• Притязания пациентов становятся все более конкретными, персонифицированными и охватывают все больше обстоятельств и факторов взаимодействия с лечебным и обслуживающим персоналом.
• Чем больше платит пациент, тем он требовательнее, критичнее, придирчивее и тем шире зона его притязаний.
• Несоответствие установок врача и пациента порождает различные конфликты — явные и скрытые, в жесткой и мягкой формах.

Недоразумения, которые время от времени возникают в процессе и после лечения, как правило, вызваны столкновением ментальностей — врача, ко­торый привык иметь дело с больным «на конвейере», и пациента, который осознает себя потребителем услуг. Типичный конфликт происходит не из-за того, что врач плохо знает свое дело, а потому, что он не посчитался с личностной реальностью пациента: не принял во внимание все его пожелания, не учел характер, интеллект, нравственные свойства, не отреагировал на индивидуальные показатели здоровья. Такое отношение к себе пациент воспринимает как знак принижения его достоинства и реагирует в ответ эмоционально. Ситуация буквально взрывается, если врач игнорирует психологически проблемную личность, требования которой могут быть неординарными, а поведение — непредсказуемым.

Пациентка Н. пришла к терапевту с жалобой: «Мне надо поставить пломбы на два нижних зуба. В них появились маленькие дырочки, хочется, чтобы вы сделали мне красивые зубы. У моей сестры на следующей неделе свадьба, не могу же я появиться в таком виде. Я сама — художник».

Как видим, заявка сделана в очень личностной форме, это всегда должно настораживать врача. Дальше психический статус пациентки вырисовывается еще конкретнее. По данным анкеты о здоровье, у нее было пулевое ранение головы (потому, наверное, носит парик); заметно прихрамывает, подволакивая ногу; как бы между делом сообщила доктору о том, что недавно кто-то пытался ее за­резать; очень подвижная мимика; отчетливая асимметрия лица; яркая речевая экспрессия; повышенная эмоциональность. Отметив про себя «странности» пациентки, врач тем не менее никак не подстраховался. Надо было предупредить, что за «маленькой дырочкой» может оказаться глубокий кариес и тогда пломбой не обойтись. Что будем делать в таком случае? Возможно, потребуется протезирование. Готова ли пациентка к такой процедуре? Уместно было воспользоваться приемом «приглашение свидетеля» — под любым предлогом позвать кого-либо из коллег и обговорить ситуацию в его присутствии.

Увы, у врача сработал менталитет, нацеленный на «оказание помощи»: психический статус пациента игнорируется, не разъясняются обстоятельства лечения. При обработке зубов выясняется, что постановка пломб невозможна, врач делает вывод: «Вам требуется протезирование». И тут пациентка в полную силу являет свою личностную реальность и менталитет потребителя услуг: «Я просила поставить пломбу, а вы навязываете мне протезирование, у меня нет таких денег. Я не просила обрабатывать зубы под коронки, зачем вы это сделали? Для вас человек — ничто, у вас советские порядки». Доводы не воспринимает: зубы внутри разрушены, обработка под коронки не проводилась.

Случай, конечно, неприятный, но в чем-то типичный. Самое удивительное в подобных ситуациях то, что врачи не видят главную причину конфликта — анахронизм своего умственного настроя. «Конвейерная» ментальность снача­ла диктует форму отчужденного взаимодействия с пациентом, а потом — суть самооправдания: во всем виновен пациент, он придирчив, неясно, чего хочет, в начале лечения просит одно, а после требует другое и т. п.

Действительно, пациент бывает и таким, привередливым, но это лишь должно усиливать внимание к нему. Врач, как правило, не понимает также влияния своей ущербной философии на результаты профессиональной деятельности. Дело в том, что ментальность, неадекватная запросам дня, обычно не только является причиной неприятных отношений доктора и пациента, но и приводит к снижению качества выполнения работ. Пренебрежение к личности пациента ведет к профессиональным ошибкам, недосмотрам и халатности.

У коллектива коммерческого стоматологического учреждения есть только один шанс не отстать от темпов развития пациента как потребителя услуг — постоянное усовершенствование в области психологии общения.

Предлагаемая нами программа обучения включает несколько уровней «настройки» врачей, ассистентов и администраторов на субъектную реальность пациента.

Уровень «персонифицированных отношений». Персонал осваивает смысл и приемы поэтапного установления личных, дружеских и доверительных контактов — прежде всего с врачом. В результате конкретный доктор становится желанным, предпочтительным — не равновероятным для пациента.

Уровень «запросов и ожиданий получателя медицинской помощи». Персонал обучается своевременно замечать и правильно реагировать на витальные потребности пациента как индивида — потребности в безопасности, психологическом и физическом комфорте. Основные задачи: понизить порог восприятия врачами и ассистентами различных дискомфортных состояний пациента до, в процессе и после лечения.

Уровень «пожеланий и притязаний потребителя услуг». Врачи, ассистенты и администраторы усваивают науку и практику удовлетворения потребностей человека, связанных с чувством собственного достоинства, ощущением самодостаточности и полноценности. В контексте взаимодействия со стоматологом притязания пациента касаются, в частности, его потребительских прав — каковы они с точки зрения психологии общения, как и в каких случаях нарушаются.

Уровень «профессионального имиджа». Персонал овладевает смыслами и технологией формирования и поддержания делового образа, который включает аудиовизуальную культуру, профессиональное поведение, установки к людям. Цель — добиться соответствия ожиданиям современного пациента и на этой основе вызвать его доверие.

Уровень «подстройки к психофизической организации пациента». Здесь обсуждаются типы пациентов в зависимости от проявления их системы восприятия, ценностей, культуры, интеллекта, эмоций, воли, характера, нравственных качеств. Задача персонала — научиться распознавать разные типы пациентов и научиться входить в диалогическое взаимодействие с представителем каждого из них.

Уровень «обмена положительной психической энергией». Персонал овладевает навыками создания и поддержания приятной психологической атмосферы во взаимодействии с пациентом, что способствует раскрытию и пониманию его внутреннего мира и формированию устойчивых доверительных отношений.

Как видим, программа обучения объемная, многоаспектная, рассчитана на значительный период времени, но она актуальная.

Обучение навыкам взаимодействия по субъектному типу отношений сулит медперсоналу большую выгоду, поскольку позволяет в точно рассчитанной, адресной форме решать основные коммерческие и психологические задачи:

• убеждать пациента в необходимости конкретного лечения и применения рекомендуемой технологии. Осуществить это гораздо проще, ориентируясь на установки данного пациента, его стоматологический опыт, уровень стоматологической культуры, особенности восприятия, памяти, внимания и мышления;
• релаксировать пациента и преодолевать деструктивные его состояния — недоверие, напряжение, тревогу, беспокойство, боязнь, страх;
• формировать у пациента уверенность в том, что с ним поступают искренне, ответственно и честно;
• стимулировать стремление пациента быть постоянным и добровольно принимать на себя роль дистрибьютора;
• разрешать и упреждать конфликты с учетом притязаний, психического статуса и личностных особенностей пациента (уровень культуры, коммуникативные навыки и т. д.).

Овладение алгоритмами субъектных отношений защищает врача в известной мере от эмоциональных перегрузок. Оказавшись лицом к лицу с достаточно зрелым и требовательным потребителем услуг и не успевая за ростом его притязаний, врач находится в состоянии постоянного интеллектуального и эмоционального стресса. Пациент кажется все более сложным и неудобным — капризным, непоследовательным, неискренним, неприятным. Работа становится в тягость, отнимает много сил. Наши исследования показывают, что у некоторых стоматологов отмечается повышенный уровень так называемого синдрома эмоционального выгорания.

Это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие обстоятельства.

Центральное из них в работе стоматолога — трудный, непонятый, утомляющий пациент. В психологии врачевания появился даже термин — «отравление пациентом». Врач, переживающий синдром эмоционального выгорания, страдает еще и от когнитивного диссонанса: он понимает, что пациент — источник доходов, но в то же время к нему нет особых симпатий.

Врач-стоматолог должен уметь действовать в двух основных ситуациях субъектно-ориентированного общения: во-первых, с пациентами, у которых отмечается «нормативное» проявление индивидуально-типических свойств; во-вторых, с пациентами, у которых есть какие-либо проблемные свойства личности (рис. 1.2).

Наши наблюдения показывают, что конфликты возникают, во-первых, в тех случаях, когда стоматолог не смог почему-либо определить и правильно отреагировать на яркое проявление нормы индивидуально-типических свойств — например, черты акцентуированного характера, неустойчивость внимания; во-вторых, когда встречаются пациенты с проблемными чертами личности — например, наличие комплексов неполноценности, навязчивые состояния, психопатизация.

Недостатки и ошибки в субъектно-ориентированном общении приводят к таким неприятным следствиям:

• снижают эффективность обязательного и знакового общения;
• формируют жесткие стереотипы в работе врача, которые отражают его свойства, а не особенности пациента;
• нивелируют личность пациента, ставят его на «конвейер»;
• увеличивают физические и психологические затраты доктора;
• затрудняют принятие пациентом личности и стиля деятельности врача;
• вызывают у пациента чувство неудовлетворенности, несовместимости с доктором;
• снижают доверие к врачу.

В заключение раздела еще раз подчеркнем: овладеть навыками и алгоритмами субъектно-ориентированного общения нелегко и непросто.

Умение осуществлять субъектно-ориентированное общение — показатель высочайшего уровня профессионального мастерства врача.