Язвенный стоматит в сочетании с повреждениями кожи

Лена Н. Тернер (Lena N. Turner)
DMD, частнопрактикующий врач-стоматолог общей практики (Талса, штат Оклахома, США)

Файзан Алави (Faizan Alawi)
DDS, доцент отделения патологий, Университет Пенсильвании, школа стоматологии (Филадельфия, Пенсильвания)

Эрик Т. Ступлер (Eric T. Stoopler)
DMD, доцент и директор стоматологической программы в ординатуре, стоматологическое отделение Университета Пенсильвании, школа стоматологии (Филадельфия, Пенсильвания)

Мужчина 53-лет обратился в стоматологическое отделение медицинского центра Университета Пенсильвании спустя 4 месяца после того, как при внешнем осмотре у него были диагностированы множественные симптоматические язвы полости рта (рис. 1) в сочетании с зудящими повреждениями кожи и полиморфной папулезной сыпью. Ранее у пациента был диагностирован кандидоз полости рта и назначено лечение антигрибковыми препаратами.

Рис. 1. Многочисленные четко очерченные язвы с минимальным покраснением на дорсолатеральной поверхности языка. Подобные язвы также обнаружены на слизистой щек, губ, а также на мягком и твердом небе

В результате проведенного лечения симптоматика сохранилась. При изучении анамнеза пациента выявлено заболевание лимфоцитарной лейкемией в хронической форме. Со слов пациента, для лечения данной патологии он принимал флударабин и ритуксимаб «несколько месяцев назад». Общий анализ крови отсутствует.

После консультации онколога, подтвердившей стабильное состояние пациента, для проведения гистологического анализа посредством пункционной биопсии на глубину 4 мм были взяты 2 образца тканей из полости рта. Стандартная процедура окрашивания гематоксилин-эозином показала дистрофию клеток базального слоя эпителия и выраженную лентовидную лимфоцитарную инфильтрацию непосредственно в основании эпителия (рис. 2).

Рис. 2. Образец биопсии полости рта, показывающий дистрофию слоя базальных клеток, напоминающую лихеноидные изменения, включая красный плоский лишай. Преимущественно лимфоцитарная инфильтрация была замечена на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя (окрашивание гематоксилином и эозином, 20?)

Прямой иммунофлюоресцентный анализ выявил узкую полосу фибриногена, расположенную на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя. В результате биопсии поврежденного участка кожи правой подмышечной области был обнаружен акантолиз шиповатого слоя и наличие клеточного инфильтрата с содержанием нейтрофилов и эозинофилов вдоль базальной мембраны, а также в вышележащих слоях эпидермиса (рис. 3, 4).

Рис. 3. Биопсия кожного повреждения показала акантолиз шиповатого слоя. В поверхностных и глубоких слоях дермы видны признаки смешанного воспаления, наличие нейтрофилов и эозинофилов, лимфоцитов и гистоцитов (окрашивание гематоксилином и эозином, 4?)

 

Рис. 4. При большем увеличении акантолиз шиповатого слоя напоминал вульгарную пузырчатку (окрашивание гематоксилином и эозином, 20?)

Периодическая окраска по методу ШИК-реакции на выявление грибковых микроорганизмов дала отрицательный результат. Образец, взятый из левой подмышечной области, был подвергнут действию антител иммуноглобулинов G, A и M (IgG, IgA, IgM), дополнительный иммуноглобулин 3 (C3) и фибриноген, в результате чего произошло межклеточное окрашивание IgG эпидермиса. Метод непрямой иммунофлюоресценции обнаружил циркулирующий в сыворотке иммуноглобулин IgG.

Диагноз и его обсуждение

Дифференциальная диагностика проводилась с аутоиммунными заболеваниями кожи и слизистой оболочки, включая вульгарную пузырчатку, рубцовую пузырчатку и паранеопластическую пузырчатку, а также другие иммуноопосредованные заболевания, такие как красный плоский лишай полости рта (эрозивного типа), лихеноидный мукозит слизистой и полиморфная эритема.

Вульгарная пузырчатка

Клиническим признаком вульгарной пузырчатки является образование пузырей на невоспаленной коже и слизистых оболочках. Вскрываясь, они превращаются в эрозии [1]. Проявления пузырчатки в полости рта, как правило, включают десквамативный гингивит, обширное изъязвление слизистой оболочки и могут появиться за несколько месяцев до появления симптомов на коже. В некоторых случаях заболевание ограничивается поражением слизистой оболочки полости рта [1]. Сывороточные антитела IgG направлены против десмоглеина 3, адгезивной молекулы кератиноцита, что приводит к разрушению межклеточных связей, называемому акантолизом [2]. При иммунофлюоресцентном исследовании участок пораженной ткани обычно имеет мелкоячеистую структуру, образующуюся в результате внутриклеточного накопления иммуноглобулинов IgG и C3. Терапия вульгарной пузырчатки включает в себя применение высокоэффективных иммуносупрессоров общего и местного действия и направлена на контроль за развитием заболевания, а также полное излечение либо достижение продолжительной ремиссии.

Рубцовая пузырчатка

Для рубцовой пузырчатки характерно образование субэпителиальных пузырей на слизистой оболочке с большой вероятностью дальнейшего рубцевания. Симптомы часто включают десквамативный гингивит, который может сопровождаться значительным изъязвлением, а также образование язв на слизистой щек и губ, языка и неба [3]. Вторым наиболее распространенным участком поражения является конъюнктива, повреждения которой могут привести к образованию рубцов и сращению соединительных оболочек века и глазного яблока, известного как симблефарон [4].

В более редких случаях поражению могут быть подвержены слизистые оболочки таких органов, как гортань, пищевод и гениталии [5]. Причиной субэпителиального расслоения (которое легко обнаружить при проведении стандартной гистологической процедуры) и образования пузырей являются как минимум десять антител, чье действие направлено против различных протеинов базальной мембраны [3]. Зачастую при проведении прямой иммунофлюоресценции в линейных структурах базальной мембраны можно увидеть отложения иммуноглобулинов IgG и C3. Как правило, случаи заболевания фиксируются у людей старше 50 лет, у женщин в два раза чаще по сравнению с мужчинами [6]. Лечение включает применение тех же иммуносупрессоров, что и в случае с вульгарной пузырчаткой. Высококонцентрированные препараты местного применения содержащие стероиды, также хорошо подходят для местного применения [6].

Красный плоский лишай полости рта / Лихеноидный мукозит

Красный плоский лишай полости рта чаще всего встречается у пациентов 30—70 лет и не имеет гендерной предрасположенности [7]. Как правило, повреждения располагаются на слизистой щек, губ, десен, языка и только в 10 % случаев исключительно в области десен [8].

Эрозивная форма заболевания имеет наиболее выраженные симптомы и сопровождается появлением глубоких эрозий слизистой оболочки полости рта. У 15—20 % пациентов появляется поражение кожи в виде лиловых зудящих многоугольных бляшек, имеющих снаружи белую бороздчатость (симптом Викхама) [9]. Также были зафиксированы поражения гениталий, глаз и пищевода. Стандартная гистологическая процедура обнаруживает колликвационную дистрофию базального клеточного слоя с лентовидной лимфоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, вызванной аутореактивными Т-клетками, что провоцирует воспаление, приводящее к апоптозу кератиноцитов и разрушению базальных клеток эпителия [10, 11]. При помощи метода прямой иммунофлюоресценции помимо телец Сиватта (дистрофически измененных кератиноцитов) можно обнаружить узкие или ворсинчатые отложения фибриногена в базальной мембране [11]. Эрозивный и резистентный красный плоский лишай требует интенсивного лечения системными кортикостероидами и иммуносупрессорами. В том случае если повреждения выражены слабо или умеренно, для симптоматической терапии могут быть использованы препараты местного действия, содержащие стероиды и ингибиторы кальциневрина [12]. Вероятность малигнизации повреждений, наиболее высока при атрофической и эрозивно-язвенной формах заболевания и составляет 0.04—1.74 % [7].

Лихеноидный мукозит по клиническим признакам напоминает красный плоский лишай и зачастую является аллергической реакцией на определенные лекарственные препараты, металлы, материалы для лечения зубов и остатки пищи [7]. Основным диагностическим признаком, который позволяет отличить лихеноидный мукозит от других кожно-слизистых заболеваний, служит тот факт, что ликвидация фактора, спровоцировавшего симптомы, ведет к исчезновению повреждений. Однако в большинстве случаев все-таки необходимо провести курс лечения [7].

Полиморфная эритема

Полиморфная эритема — патологическое состояние, появление которого может быть спровоцировано приемом лекарственного средства либо инфекционным агентом, в частности вирусом простого герпеса. Чаще всего поражает пациентов до 40 лет и не имеет гендерной предрасположенности [13]. Проявление заболевания сопровождается сильным воспалением и образованием язв на слизистых оболочках и поверхности кожи [13]. Поражение ротовой полости присутствует в 70 % случаев и характеризуется отеком, кровотечением и образованием корки на губах, а также изъязвлением некератинизированной слизистой [14]. Поражение кожи, характерное для полиморфной эритемы, представляет собой кольцевидный очаг с фиолетовым центром и розовым ореолом, окруженным бледным кольцом (мишенеподобные очаги) [14]. Несмотря на отсутствие конкретных гистологических критериев для полиморфной эритемы, исследование образца ткани, взятого при помощи биопсии, может быть полезно для исключения других заболеваний со схожими клиническими признаками. При диагностике нужно учесть острое развитие эритемы и характер повреждений кожного покрова и слизистых оболочек. Симптоматическая терапия повреждений слизистой полости рта осуществляется при помощи противовоспалительных средств, местных анестетиков и высококонцентрированных препаратов местного действия, содержащих стероиды [13].

При подозрении вирусной природы заболевания для профилактики рецидивов назначают противовирусные препараты [13].

Паранеопластическая пузырчатка

В данном случае клинические проявления и результаты гистопатологических исследований с высокой долей вероятности указывают на паранеопластическую пузырчатку. Данное заболевание обычно сопровождается неоплазией, к числу которой относятся неходжкиновская лимфома, хроническая лимфоцитарная лейкемия, болезнь Кастлемена, тимома, макроглобулинемия Вальденстрема и веретеноклеточная саркома [5].

Впервые описанная в 1990 году д-ром Анхпльтом и его коллегами [15] паранеопластическая пузырчатка была признана заболеванием, имеющим ярко выраженные клинические, гистопатологические и иммунопатологические признаки. Клиническими признаками зачастую являются эрозии полости рта, которые в иных случаях могут быть единственным проявлением паранеопластической пузырчатки. Иногда им предшествует образование волдырей или пузырьков, которые распространяются вплоть до красной каймы губ [16, 17]. Полиморфная сыпь, как правило, локализуется на коже туловища и конечностей и характеризуется наличием зудящих эритематозных папул. У 70 % пациентов, пораженных данным заболеванием, пузырьки возникают на ладонных или подошвенных поверхностях. Могут возникать эрозии и изъязвление конъюнктивы, в результате которых развиваются рубцовые изменения [16, 18]. В редких случаях наблюдается проявление заболевания в области гениталий. Помимо этого, до 20 % пациентов страдают от серьезных осложнений, возникающих из-за поражения респираторного эпителия [5, 19].

Необходимо помнить, что проявления паранеопластической пузырчатки в полости рта и на коже могут варьироваться и быть похожими на клинические и гистологические проявления других, вышеописанных заболеваний. В рассматриваемом нами случае гистологическое исследование биоптатов из полости рта больше указывало на красный плоский лишай, однако результаты непрямой иммунофлюоресценции образцов, взятых из повреждений кожи, подтвердили диагноз «паранеопластическая пузырчатка».

Критерии для диагностики паранеопластической пузырчатки, предложенные Camisa and Helm [20], приведены в блоке 1. Гистопатологические признаки включают в себя внутриэпидермальный акантолиз, некроз кератиноцитов с последующим формированием пузыря [16]. Прямая иммунофлюоресценция нередко выявляет отложения IgG и C3 в межклеточном пространстве эпидермиса [5]. При анализе сывороточного спектра могут быть обнаружены аутоантитела, действие которых обычно направлено на борьбу с паранеопластической пузырчаткой. К ним относятся десмоглеин 3 и плакиновые протеины, включая десмоплакин 1 и 2, BP 230, энвоплакин, периплакин и плектин [21]. Другим важным инструментом для диагностики паранеопластической пузырчатки является метод непрямой иммунофлюоресценции, при котором сыворотку крови пациента проверяют на циркуляцию в ней аутоантител [5, 22]. Данная техника позволяет обнаружить межклеточные отложения антител иммуноглобулина IgG, что подтверждает наличие циркулирующего IgG в сыворотке пациента [5].

Лечение паранеопластической пузырчатки обычно подразумевает устранение поражений на коже и слизистых при помощи кортикостероидов в больших дозах, стероидсберегающих иммуномодуляторов и других иммунодепрессантов, а также лечение неоплазии [17].

Если заболевание связано с наличием злокачественного образования, процент смертности от паранеопластической пузырчатки составляет 93 % [17].

В данном клиническом случае пациенту был назначен курс лечения, который включал в себя высококонцентрированные препараты местного применения с содержанием стероидов для ликвидации поражений на коже и слизистой оболочке, а также курс терапии хронической лимфоцитарной лейкемии. После того как у пациента возникла устойчивость к местным стероидам, ему был назначен ингибитор кальциневрина для местного применения. По прошествии короткого периода ремиссии наступил рецидив лимфоцитарной лейкемии, который повлек за собой поражение кожи и слизистой оболочки полости рта. В настоящий момент пациенту проводится дополнительный курс химиотерапии в комбинации со стероидами и ингибиторами кальциневрина. Внутривенно назначен гамма-глобулин.

Важно помнить о том, что паранеопластическая пузырчатка имеет схожую симптоматику с другими заболеваниями кожи и слизистых оболочек и обычно сопряжена с неоплазией.

Критерии для диагностики паранеопластической пузырчатки

Основные критерии:

  • Полиморфные кожно-слизистые высыпания
  • Характерная сывороточная иммунопреципитация
  • Сопутствующая внутренняя неоплазия

Второстепенные критерии:

  • Акантолиз, выявленный в образце биопсии, взятый хотя бы с одного пораженного участка
  • Иммунореактанты в межклеточном пространстве и базальной мембране, выявленные при прямой флюоресценции участка, расположенного в непосредственной близости от пораженной ткани
  • Позитивное цитоплазмическое окрашивание с использованием эпителия мочевого пузыря при непрямой иммунофлюоресценции

Для постановки диагноза необходимо наличие 2—3 основных критериев и как минимум 2 второстепенных.

Источник: Camisa and Helm.20

Мы благодарим Сэмюэля Чанкина, д-ра медицинских наук, за его участие в диагностике, а также за помощь при проведении терапии и уходе за этим пациентом.

Авторы статьи не преследуют явно выраженных коммерческих целей.

Перевод Екатерины Сторожаковой.

Данная статья была рецензирована.

Публикуется с разрешения Канадской стоматологической ассоциации. Первоначально опубликовано как J Can Dent Assoc 2011;77:b144. Доступно на www.jcda.ca/article/b144

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6313
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7469
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...
Клинико-экспериментальное исследование применения диодного лазерного излучения для...
04 апреля 2010
1318
Ю. В. Мандра к. м. н., доцент, врач-стоматолог высшей категории, заведующий кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «УГМА» С....