СОСТОЯНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ПО ОКАЗАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

В. Д. Вагнер

Президент СтАР, профессор МОНИКИ, д.м.н.

Д. А. Умарова

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва)

Анализ законодательной и нормативно-правовой базы оказания стоматологической помощи населению показал, что из действующих в настоящее время приказов ведомственного министерства более половины относятся к советскому периоду. Положения некоторых из них актуальны и в настоящее время, однако большинство несут информацию, представляющую только исторический интерес, и для организации стоматологической помощи населению не являются нормативными.

Приказом МЗ СССР «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12 июня 1984 г. № 670 предусмотрено:

  • обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник, прежде всего детских (п. 1.2);

  • укомплектовать стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п. 1.3);

  • принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов) средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п. 1.5);

  • организовать работу стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов) в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п. 1.6.1);

  • обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п. 1.6.4);

  • обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (п. 1.7);

  • принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п. 1.7.1);

  • обеспечить плановую санацию рта детям, подросткам и взрослому населению (п. 1.8);

  • принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания, запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств, в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов, без проведения соответствующей анестезии, а по показаниям — премедикации; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (пп. 1.8.5 и 1.8.6).

Этим же приказом утверждены:

  • временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);

  • основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);

  • положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);

  • положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);

  • дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Ряд позиций этого приказа актуален и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы. Но такие, например, как нормы расхода, не выдерживают никакой критики, потому что там приводятся анестетики, эндодонтические инструменты, материалы и медикаменты, давно уже представляющие только историческую ценность. Однако фонды обязательного медицинского страхования руководствуются именно этим приложением к приказу.

В целях развития стоматологической помощи населению, упорядочения системы учета труда врачей стоматологического профиля и ориентации их работы на конечные результаты приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г. № 50 введена система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ позволяет поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:

  • УЕТ врачей-стоматологов и зубных врачей (приложение 1);

  • учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложения 2, 3, 4).

Однако, несмотря на то что это был единственный приказ, определяющий

объем работы врачей-стоматологов, он отменен приказом Минздравсоцразвития России.

Конечно, по прошествии более чем 20 лет многие УЕТ перестали соответствовать затратам на их выполнение. Поэтому приказом МЗ РФ «О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля» от 2 октября 1997 г. № 289 в связи с широко развивающимся процессом освоения новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения эффективности работы и улучшения качества стоматологической помощи населению разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать:

  • УЕТ врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом МЗ СССР от 25.01.88 г. № 50.

  • Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Появлению этого приказа способствовало в определенной мере внедрение системы обязательного медицинского страхования. В ряде территорий органы управления здравоохранением совместно с фондами ОМС разработали новые условные единицы трудоемкости и успешно их используют в своей работе, хотя зачастую они утверждались без проведения хронометрирования и экономических расчетов.

Стоматологическая наука не стоит на месте, и постоянно разрабатываются новые методы профилактики, диагностики и лечения болезней органов и тканей рта с применением более современных инструментов, материалов и оборудования. В связи с этим УЕТ могут изменяться и должны пересматриваться и утверждаться хотя бы один раз в 2—3 года, чтобы более объективно оценивать объем работы специалистов стоматологического профиля. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей утверждена одноименным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2001 г. № 408. Она может использоваться, если в настоящее время в лечебных учреждениях применяются технологии, на которые УЕТ не рассчитаны, например новые методы эндодонтического лечения. Для этих целей органам управления здравоохранением предоставлена возможность выбора оптимального для определенной технологии и конкретного субъекта Российской Федерации метода расчета УЕТ. При этом следует иметь в виду, что оба они — и метод хронометража, и метод экспертных оценок — одинаково имеют место быть и задача органов управления здравоохранением — решить, который из них наиболее приемлем для их территорий. Одним из основных условий является строгое соблюдение инструкции при расчете УЕТ по тому методу, которому отдано предпочтение. Министерство здравоохранения рекомендует привлекать к этой работе высококвалифицированных врачей-стоматологов, организаторов здравоохранения, экономистов, статистиков при непосредственном участии территориальных стоматологических ассоциаций.

Новый классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ), включен в качестве Приложения 3 в «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной помощи», согласованные с Минфином России и утвержденные Минздравом России и Федеральным Фондом ОМС 28 августа 2001 г., и подлежит применению во всех субъектах Российской Федерации. При этом следует иметь в виду, что по этим условным единицам должен учитываться объем работы независимо от источников финансирования, будь то территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые компании добровольного медицинского страхования, учреждения, предприятия, организации, лично граждане при оказании им платных медицинских услуг. При этом следует иметь в виду, что утверждение нового Классификатора не отменяет действие приказа МЗ РФ от 02.10.1997 года № 289, то есть в случае необходимости на территориях могут разрабатываться и утверждаться свои условные единицы трудоемкости.

Объем стоматологической помощи в рамках программ государственных гарантий должен устанавливаться в каждом субъекте Российской Федерации с учетом экономических условий на территории и финансовых возможностей в территориальных фондах ОМС. В настоящее время во многих территориях перечень видов бесплатной стоматологической помощи явно расширен, а ее объем неоправданно завышен. Это приводит к тому, что стоматологические учреждения не в состоянии выполнить эти объемы, что, соответственно, вызывает недовольство населения. Есть субъекты Федерации, где в программу государственных гарантий включены все виды стоматологической помощи, в том числе дорогостоящие. Это свидетельствует о формальном подходе к решению данного вопроса со стороны главных специалистов и стоматологических ассоциаций.

При расчете стоимости стоматологических услуг должно соблюдаться непременное условие, территориальные фонды ОМС должны оплачивать стоматологические услуги по тарифам, обеспечивающим «рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи» (ст. 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 02 апреля 1993 г. № 4741-1). К сожалению, во многих субъектах Федерации органы управления здравоохранением согласовывают с территориальными органами ОМС такие тарифы, которые не только не обеспечивают рентабельность услуг, но и не позволяют восстанавливать реальные расходы на их оказание. Такое положение дел не позволяет лечебным учреждениям своевременно обновлять оборудование, приобретать современный инструментарий и качественные материалы.

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах приказом МЗ СССР и Государственного Комитета СССР по народному образованию «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» от 11 августа 1988 г. № 639/271 предусмотрено:

— разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.1.);

— организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п. 1.3.);

— обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п. 1.4.);

— организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п. 3.1.);

— вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п. 3.2.);

— обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей, обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (пп. 3.3 и 3.4);

— обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п. 3.5.).

Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 часа в год в 1—3-м классах и 1 час в год в 4—10-м классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2—3-летнего возраста и ряда других мероприятий.

В целях ускорения развития стоматологической помощи населению приказом МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи населению» от 18 ноября 1988 г. № 830 была утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в стране до 2000 г. Кроме преамбулы, программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:

  • увеличение численности врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения;

  • увеличение числа стоматологических поликлиник, в том числе хозрасчетных;

  • развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;

  • увеличение численности стоматологических сестер (при соотношении между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);

  • открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей, подготовка научных кадров;

  • развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;

  • разработка и выпуск новых пломбировочных материалов;

  • увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта;

  • широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;

  • совершенствование методов диагностики (рентгенология, функциональная диагностика и др.).

В целях усиления заинтересованности работников стоматологических учреждений (подразделений) здравоохранения в росте производительности труда, повышения качества и расширения объема оказываемой специализированной помощи населению приказом МЗ СССР «О переводе на сдельную оплату труда персонала стоматологических учреждений (подразделений) здравоохранения» от 31 декабря 1989 г. № 63 разрешено руководителям переводить все категории персонала на сдельную оплату труда в пределах фонда заработной платы и средств, получаемых от оказания платных услуг.

Приказом МЗМП РФ «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению» от 29 марта 1996 г. № 109 объявлено постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13 января 1996 г. № 27 и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.

Изданию приказа МЗМП РФ «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» от 6 августа 1996 г. № 312 предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) компенсировать дефицит средств бюджета, что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества, сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения. Для решения этой проблемы, хотя бы частичного, руководителям органов управления здравоохранением рекомендовалось предусмотреть следующее:

  • бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;

  • расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМС, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;

  • вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;

  • вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.

Приказом предусмотрен ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др.

Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом МЗ РФ «Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы» от 2 июля 1999 г. № 259 утвержден план подготовки, предусматривающий порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений, их паспортизацию, разработку сроков гарантий и др.

Приказом МЗиСР РФ «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» от 23 апреля 2009 г. № 210н установлено, что после окончания вуза по специальности «стоматология» необходимо пройти обучение в интернатуре или клинической ординатуре по основным специальностям «стоматология общей практики» или «клиническая лабораторная диагностика» или «организация здравоохранения и общественное здоровье». Только после этого можно получить специальность, требующую дополнительной подготовки: для врачей, получивших основную специальность «стоматология общей практики», — ортодонтия, стоматология детская, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, физиотерапия, а для врачей, получивших основную специальность «клиническая лабораторная диагностика», — бактериология, вирусология, лабораторная генетика, лабораторная микология.

Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованиям в сфере здравоохранения утверждены одноименным приказом МЗиСР РФ от 07 июля 2009 г. № 415н.

Одним из условий качественного оказания медицинской помощи является соблюдение стандартов лечения, однако по терапевтической стоматологии до настоящего времени нет ни одного утвержденного в установленном порядке стандарта. Вместе с тем Советом Стоматологической ассоциации России 14 сентября 2004 г. утверждены «Рекомендации по эндодонтическому лечению». В связи с актуальностью проблемы подготовки стандартов в стоматологии Совет Стоматологической ассоциации России принял решение о создании комиссии по стандартизации и сформировал рабочую группу для разработки протоколов ведения больных, организационно-техническую поддержку которой оказывает клиническая лаборатория проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ. Одним из первых был разработан Протокол ведения больных кариесом, утвержденный заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ 14 сентября 2006 г. Советом Стоматологической ассоциации России 21 сентября 2010 г. утверждены Протокол ведения больных пульпитом и Протокол ведения больных периодонтитом.

На наш взгляд, нормативно-правовая база по организации стоматологической, в том числе терапевтической, помощи населению требует актуализации.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Ликбез для начинающих
08 августа 2010
2996
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...
Ликбез для начинающих
09 сентября 2010
935
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...
Начать с нуля: почему отказывают в продлении...
01 января 2011
896
Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация...