Медицинский правовед внедряет анти-претензионный Договор. Защищает ли он клинику и врачей? Часть 2

В. В. Бойко
д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПб Института стоматологии, председатель секции СтАРПсихология в стоматологии.

Продолжаем рассказывать о том, что такое антипретензионный договор и насколько хорошо он защищает клинику и врача от претензий пациента. В этой части подробно разберем оставшиеся разделы документа, правильность их заполнения и нюансы. на которые необходимо обратить внимание.

Раздел 3. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязуется:

Написано: 3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и желаниями Пациента.

Комментарий: Обязательство Исполнителя оказать медицинские услуги «в соответствии с пожеланиями Пациента» противоречит профессиональным обязанностям и деонтологическим принципам врача.  В ситуациях, когда исполнение желаний пациента может нанести вред его здоровью или ухудшит результаты лечения, врач должен отказать в проведении лечения. Это обстоятельство должно фиксироваться в Договоре. (Этический кодекс российского врача.  Утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, ст. 7).

Таким образом, цитируемый пункт Договора, провоцирует пациента настаивать на своих пожеланиях и обвинять врача в нарушении Договора, если он будет возражать, руководствуясь медицинской этикой.

Написано: 3.1.3. После информирования Пациента о возможности получения медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемом без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставить подробную информацию о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», плане и стоимости лечения. При изменении плана и стоимости лечения проинформиро​вать об этом Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

Комментарии:

1. В сложном для понимания тексте юрист цитирует одно из условий предоставления платных медицинских услуг. Смысл этого условия простой: «Клиника обязана информировать Пациента о том, что он имеет право получить бесплатную медицинскую помощь в других медицинских организациях, которые являются участниками государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

2. Ссылки на ст. 19-23  закона «Об основах охраны здоровья граждан» не информативны  для пациента, поскольку статьи не раскрыты и не поясняются. Не понятно, какие обязанности они возлагают на Исполнителя и почему пристроены к праву «получить бесплатную медицинскую помощь в других медицинских организациях».

Впечатление будто Исполнитель играет  с пациентом втемную: «Я обязан делать то, о чем тебе не скажу».

3.2 Пациент обязан:     

Написано: 3.2.2. После предоставления ему информации, указанной в п. 3.1.3, ознакомиться и подписать Информированные согласия на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения и другие Приложения к настоящему договору, Медицинскую карту пациента, ознакомиться с Положением о гарантийных обязательствах и сроках службы при оказании платных медицинских услуг.

Комментарии:

1. Пациенту вменяется в обязанность подписывать Предварительный план лечения. Очевидно, он составляется на консультации и включает предложения врача, которые пациент должен обдумать вне клиники. Очевидно, в следующем посещении клиники предполагается составление окончательного плана. Такая схема поддерживается нерентабельными менеджерами и привычна для многих докторов, но, как мы отметили выше, она не обеспечивает юридическую защиту клинике и профессиональную защиту врачам. В медицинской документации должно быть два плана а) рекомендуемый врачом, включающий все выявленные нарушения в полости рта и все варианты устранения каждого нарушения, б) выполняемый, принятый пациентом.

2. Пациент, как утверждается в Договоре, обязан подписывать Медицинскую карту. Он не обязан это делать, хотя имеет право подписать в ней каждую страницу после завершения лечения. Врач не имеет права требовать подписать медицинскую карту. Подпись пациента не предусмотрена в форме медицинской карты.  (Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»). Кроме того, подписать медицинскую карту пациент не может, если в клинике осуществлена компьютерная форма ее ведения.

Написано: 3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

Комментарий: В данном контексте не уместно предписывать пациенту «обязан явиться», к тому же не пояснив для чего. Не понятно, надо ли «являться» раньше на каждый прием.

Обратившегося в клинику положено пригласить прийти на первичную консультацию раньше, чтобы ознакомиться с Договором и ответить на вопросы анкеты о здоровье. Это обязанность администратора.

Раздел 4. Порядок оплаты

Написано: 4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг… в соответствии с действующим прейскурантом Исполнителя на день оказания услуг.

4.2. Стоимость медицинских ус​луг согласуется с Пациентом при составлении Плана лечения…

Комментарий: Эти два положения, зафиксированные в Договоре, способны вызвать конфликт при оплате услуг. За время, прошедшее с момента составления плана, прейскурант может измениться, скорее всего, в сторону повышения цен на услуги. Вряд ли повышение стоимости, согласованной при составлении плана, обрадует пациента, ситуацию он расценит как обман или как проявление непорядочности со стороны Исполнителя. Ссылка Исполнителя на подписанный Договор только озлобит пациента.

Исполнитель, уважающий себя и думающий о сохранении хороших отношений с пациентом, не заявит о таком порядке оплаты услуг.

Написано: 4.4. При неоплате пациентом стоимости оказанных медицинских услуг, за каждый день просрочки с момента полного выполнения Исполнителем медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 0,5% стоимости неоплаченных медицинских услуг.

Комментарии:

1. Размер пени и правовое основания для ее оплаты не указаны в Договоре, что пациент может расценить как самодеятельность Исполнителя. Также не оговариваются обстоятельства, которые может учесть Исполнитель и не требовать от пациента оплатить неустойку. А по большому счету, надо ли вставлять в Договор пункт об оплате пени? Если пациент в затруднительном положении, надо понять его, если он непорядочный, только суд  заставит его оплатит задолженность.

2. С другой стороны, было бы справедливо и честно, указать санкции, когда Исполнитель нарушает сроки выполнения работ, согласованных с получателем услуг. (В случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) … исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги).- Закон РФ  «О защите прав потребителей», ред. от 18.07.2019).

Порядок оплаты целесообразно определять с позиций делового сотрудничества, не провоцируя у пациента впечатление произвола и получения выгоды для одной стороны — Исполнителя. 

Раздел 5. Ответственность сторон

Написано: 5.2. Стороны договорились о том, что медицинские услуги оказаны качественно при соответствии оказанных медицинских услуг современным требованиям об их необходимом уровне и объеме при данном виде лечения, оказанных в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых для оказания услуг материалов, инструментов и оборудования.

Комментарии:

1. С трудом проникая в содержание пункта, можно уразуметь следующее: пациент не будет иметь претензий к качеству услуг, если они отвечают требованиям, предъявляемым к использованным технологиям, материалам и оборудованию. Сформулированное условие «договоренности» не соответствует стоматологической практике: качество лечения зависит от многих не обозначенных факторов — профессионального уровня врача, состояния общего здоровья пациента, особенностей клинической ситуации, правильного выбора варианта лечения, адекватного применения специалистом технологий и материалов.

Получается, Договор склоняет пациента принять ложное представление о качестве услуг стоматолога до их предоставления, и это может оспариваться в  суде.

2. Не ясно, почему данный пункт Договора отнесен к разделу «Ответственность сторон»,  если речь идет о  договоренности.

Написано: 5.3. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи с тяжелым состоянием пациента, а также в случаях возникновения предполагаемых осложнений или наступлении нежелательных результатов, возможность возникновения которых была указана и согласована с пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг (Приложение №1 в к настоящему договору) и иных Приложениях к настоящему договору,  Исполнитель перед Пациентом несет ответственность в случае возникновения иных особенностей, не оговоренных в настоящем договоре и его Приложениях, а также в случае вины Исполнителя.

Комментарии:

1. Можно с уверенностью сказать: ни один пациент не сможет понять смысл данного пункта Договора, поскольку он написан на тарабарском языке,  используемом  для тайного общения.

2. Тем не менее, попробуем извлечь из сказанного некоторую суть. Исполнитель заверяет: он несет ответственность в случаях неблагоприятного исхода лечения в связи с тяжелым состоянием пациента (не ясно, что имеется в виду), прогнозируемых осложнений, нежелательных результатов, возникновения иных особенностей(?), не оговоренных в настоящем договоре, и в случае своей вины (неясно какой и в чем). Если следовать медицинской логике, в  указанных случаях, Исполнитель не несет ответственность за результаты лечения, кроме «своей вины». Однако в Договоре сказано иное – несет ответственность. Это либо досадная опечатка, свидетельство небрежности, либо глубокое заблуждение медицинского правоведа.

3. Каждый заявленный случай «ответственности» Исполнителя не исключает  обстоятельства, имеющие отношение к пациенту. Это может быть что угодно —  сложность клинического случая, выбор малоэффективного варианта лечения, несвоевременное выполнение согласованного плана т.д. Таким образом, обсуждаемый пункт Договора, и по этой причине составлен некорректно.

Раздел 6. Порядок разрешения споров.

Написано: 6.2. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, стороны договорились проводить оценку результатов не ранее сроков, указанных в Информированном согласии на оказание платных медицинских услуг (Приложение № 1), путем оценки результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя.

Комментарии:

1. Неудовлетворительные результаты лечения могу быть выявлены пациентом в любое время, даже на следующий день после посещения клиники и оформления акта приемки-сдачи работ, это касается эстетического и косметического результатов (не понятно, в чем их разница в стоматологии). Врач обязан связаться с пациентом и реагировать по обстоятельствам – немедленно пригласить на прием или, оценив ситуацию, предложить подождать некоторое время. Промедление  с выявлением причины жалоб и оказанием помощи может привести к осложнению ситуации и судебным разбирательствам по поводу халатности и нанесения вреда здоровью пациента.

2. Продвинутые клиники используют обратную связь с пациентами, чтобы в ближайший период после лечения выявить наличие дискомфортов, жалоб  и своевременно предложить помощь.

Таким образом, отсылка пациента к ИДС, где обозначен срок предъявление претензий по поводу результатов лечения, — грубейшее нарушение правил оказания медицинской помощи и медицинской этики. Данный пункт Договор провоцирует претензии получателя платных услуг.

3. ИДС – документ медицинского назначения и касается особенностей медицинского вмешательства по конкретному поводу (проведения анестезии, лечение кариеса и т.д.). В  нем не должны фиксироваться сроки предъявления пациентом претензий по поводу каких-либо результатов лечения.

Правовед не учитывает медицинский статус ИДС и наделяет его  неадекватными функциями, что допускают и другие некомпетентные составители  этого документа.

Раздел 7. Прочие условия.

Написано: 7.3. Подписывая настоящий договор, пациент дает согласие на хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных на неопределенный срок (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» № 152— ФЗ от 27.07.2006г.) в целях и объемах, необходимых для реализации настоящего договора, в том числе на открытую видеосъемку в целях обеспечения прав пациентов при оказании медицинских услуг, путем установки видеокамер, направленных на рабочие места медицинских работников с целью осуществления контроля качества медицинских услуг.

Комментарии: В этом пункте с лишними подробностями и дополнениями пересказывается Добровольное информированное согласие на обработку персональных данных – документ, который дает на подпись пациенту администратор до подписания Договора. При этом он должен сообщать о том, что пациент  имеет право отозвать свое согласие на обработку   персональных данных, о чем сказано в тексте Согласия. Такое добавление смягчает недовольство получателя услуг по поводу того что, надо подписывать «еще одну бумажку».

Подведем итоги

1. В документооборот коммерческой стоматологии запущен Договор оказания услуг, который составлен непрофессионально в плане стиля, формы и содержания.

Это обстоятельство резко тормозит формирование делового сотрудничества Исполнителей и Получателей услуг и  развитие клиник, которые приобрели  Договор.  Медицинский правовед закрепляет сложившуюся порочную практику: Исполнитель оперирует документами сомнительного качества, а Получатель услуг не хочет знакомиться с ними, вдумываться в их содержание и либо подписывает не глядя, либо отказывается подписывать.

Так поддерживается иллюзия  правовых отношений действующих сторон.

2. Многие пункты Договора не обеспечивают заявленную автором «анти-претензионность» документа, более того, в ряде случаев провоцируют претензии пациентов и адвокатов, выступающих на их стороне в судебных разбирательствах.

«Анти-претензионность» оказалась приманкой  для владельцев и руководителей  клиник. Использован прием  троллинга (от английского  trolling) – ловля рыбы на блесну.

3. Договор, составленный медицинским правоведом, не учитывает возрастающий уровень потребительской компетентности современного пациента – его юридическую просвещенность, заинтересованность в качестве услуг, хорошем медицинском сервисе, уважительном отношении со стороны контактного персонала.

Договор рассчитан на интеллектуально ограниченного человека, который обязан безоговорочно выполнять предписания, составленные с нарушениями языковых норм и  в  неуважительной форме.

4. Оснонвой  недостаток Договора в том, что он составлен в «угрожающем стиле».

Пункты Договора, как говорится, «прессуют» получателя услуг: не отступай от законов, указаний разного толка и правил поведения в медицинском учреждении, иначе будешь наказан или причинишь вред своему здоровью. Пациенту вменяется  16 обязанностей, и он имеет право на 3 обстоятельства, а Исполнитель обязуется выполнять всего 3 пункта и имеет право по 5 позициям.

Юрист реализует такой подход к составлению Договора: во главе угла интересы клиники, и чем больше статей цитируется в нем, тем якобы лучше обеспечивается анти-претензионность документа. Важно, чтобы  пациент подписал его, а если подписал, следовательно, будет отвечать за подписанное и неважно, понимал или не понимал, что подписывал.  

Интересы Исполнителя (клиники) окружены частоколом из правовых нормативов, но это ошибочная тактика, она не защищает врачей  и  не  мотивирует  пациента к обращению в клинику.

Реализуемый юристом подход к  составлению документов отвечает духу общения нашего государства с гражданами – везде напоминания о долге и задолженностях, угрозы наказаниями. Уважающий себя человек не приемлет такой стиль взаимодействия, но медицинский правовед это игнорирует.

5. Стилистика Договора может быть принципиально иной: получателю услуг надо показать полезность документа и его личную заинтересованность в соблюдении законов и правил поведения, установленных в клинике.

Основной показатель качества Договора — соответствие интересам пациента, а не защита Исполнителя посредством угроз.

Вот как реализуется такой подход к составлению Договора:

1. Правовые нормы и требования клиники излагаются в контексте интересов Потребителя. Многие обязанности пациента из раздела «Пациент обязан» убираются и формулируются в соответствии с разделом «Исполнитель обязуется». Например, обязанность «ознакомиться и подписать Информированные согласия на оказание медицинских услуг» возлагается не на пациента, как декларирует Договор, составленный юристом, а на Исполнителя – «Предложить пациенту ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (далее указываются названия всех ИДС, задействованных в клинике).

2. В контексте интересов Потребителя отдельными пунктами формулируются обязанности врача, исполняющего свой профессиональный долг. Например, провести качественное обследование полости рта Пациента, предоставить Пациенту полную и достоверную информацию о… (далее следует уточнение), составить рекомендуемый план лечения, осуществление которого… (далее поясняется его назначение), составить и согласовать с Пациентом выполняемый план лечения… (далее поясняется его назначение), определить гарантии на оказываемые услуги, объяснив… (далее идет уточнение). Перечисляется 15 обязанностей Исполнителя, на что администратор обращает внимание пациента, предлагая ознакомиться с Договором. Врач в процессе консультации или приема имеет возможность сослаться на конкретную свою профессиональную обязанность, указанную в Договоре, когда в этом есть необходимость, например, пациент возражает, чтобы для него составлялся рекомендуемый план лечения.

Таким образом, администраторы и врачи действуют в векторе, оказывая согласованное и усиливающее информационное и психологическое влияние на пациента по мере прохождения им в клинике пути от «входа» до «выхода». (К Договору прилагаются инструкции, поясняющие персоналу, как надо работать с документом в соответствии с принципом вектора).

3. Количество обязанностей пациента сокращается до 8, причем семь из них отвечает его интересам. Например, предоставить необходимую для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья, своевременно посещать лечебные, контрольные и последующие профилактические приемы, проводить начатое конкретное лечение только у Исполнителя и др. (По каждой позиции даются пояснения). И только последняя обязанность выбивается из интересов пациента —  оплатить услуги Исполнителя на условиях  договора.

4. В контексте интересов Потребителя в Договоре формулируются случаи, в которых пациенту будет отказано в лечении. Они даются под рубрикой, доказывающей заботу о пациенте, — «В целях обеспечения качества оказываемых услуг врач имеет право отказать пациенту в плановом лечении, если….». Далее с пояснениями следуют случаи: если пациент настаивает на варианте лечения, который может ему навредить или не даст ожидаемых результатов; если врач не сможет установить контакт с пациентом для достижения хорошего качества лечения и терапевтического союза и другие.

Перечисление в Договоре случаев, когда врач имеет право отказать в лечении, блокирует возможные манипуляторские намерения пациента. 

Договор, переформатированный в соответствии с  интересами пациента, показывает  ему заботу со стороны Исполнителя, а врачи  понимают свою ответственность перед пациентом.

Первая часть

Сведения об авторе

Бойко Виктор Васильевич, д. п. н., профессор, академик Петровской академии наук и искусств, академик международной Балтийской педагогической академии, доктор психологических наук, профессор. Заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПб Института стоматологии. Председатель секции СтАРПсихология в стоматологии. Орден «За заслуги перед стоматологией». Внесен в энциклопедию «Золотые имена России», Россия, Санкт-Петербург

Boyko V.V., Doctor of Psychological Sciences, Professor, Academician of the Petrovsky Academy of Sciences and Arts, Academician of the International Baltic Pedagogical Academy, Doctor of Psychological Sciences, Professor. Head of the Department of Psychology and Medical Deontology, St. Petersburg Institute of Dentistry. Chairman of the StAR section Psychology in Dentistry. Order of Merit for Dentistry. Entered in the encyclopedia Golden Names of Russia, Russia, St. Petersburg

Санкт-Петербург, пр. Наставников, 31

Тел.: +7 (921) 322-00-31

e-mail: [email protected]

The medical lawyer implements the anti-claim agreement. Does he protect the clinic and doctors? Part 2

Аннотация. Продолжаем рассказывать о том, что такое антипретензионный договор и насколько хорошо он защищает клинику и врача от претензий пациента. В этой части подробно разберем оставшиеся разделы документа, правильность их заполнения и нюансы. на которые необходимо обратить внимание.

Annotation. We continue to talk about what an anti-claim agreement is and how well it protects the clinic and the doctor from the patient’s claims. In this part, we will analyze in detail the remaining sections of the document, the correctness of their filling and the nuances. to which you need to pay attention.

Ключевые слова: договор; коммерческая клиника; услуги.

Key words: the contract; commercial clinic; services.

Похожие статьи

Подписывайтесь на еженедельный дайджест новых публикаций