Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции (Часть 4)

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

А. А. Кураскуа
к. м. н., стоматолог, директор компании «Северная синица»

Деятельность современной стоматологической клиники находится под постоянным воздействием различных факторов — законов РФ, положений о лицензировании, налогового контроля, экспертных комиссий, требований эпидрежима и т. д. Все время нужно отслеживать перемены во внешней среде, контролировать состояние различных звеньев Управляемой Системы, т. е. клиники, и приводить ее в соответствие с внешними факторами. Параллельно приходится следить за тем, что давно известно и должно неукоснительно соблюдаться.

Это теоретически. Текущая работа персонала с пациентами и технологиями поглощает основное внимание и притупляет интерес владельцев бизнеса, врачей и менеджеров к изменяющимся внешним обстоятельствам деятельности и состоянию клиники, включая документно-информационное сопровождение клиентов от «входа» до «выхода». Постепенно Управляемая Система незаметно для себя становится все более дисфункциональной, уязвимой. То есть перестает быть конкурентоспособной, прибыльной, привлекательной для пациентов и сотрудников.

До определенного момента дисфункциональность Управляемой Системы не замечается (см. подробнее в кн. «Психология и менеджмент в стоматологии», том I, «Клиника под ключ»). Обычно проблемы обнаруживаются вдруг и приобретают четкие очертания, когда возникают конфликты с правовыми или контролирующими организациями, когда взыскательный пациент активно защищает свои права, добивается возврата денег за плохую работу врача и компенсации за причиненный моральный ущерб.

Вот тогда задаются вопросы: по чьей вине возник инцидент? Почему не видели первых симптомов своей отсталости, беспомощности? Что мешало усовершенствовать менеджмент клиники? За чей счет придется улаживать неприятность?

Алгоритм упреждения отставаний в сфере управления стоматологической клиникой представляется таким:

  1. Надо постоянно отслеживать изменения в законах, нормативах, требованиях, касающихся клиник, и своевременно корректировать работу менеджеров и медперсонала.
  2. Надо периодически усовершенствовать документно-информационное сопровождение пациентов от «входа» до «выхода», чтобы отражать новые тенденции и избавляться от ошибок и неточностей (договор оказания услуг, анкета о здоровье, информированное добровольное согласие, положения о гарантиях и скидках, буклеты и памятки для пациентов).
  3. Надо постоянно повышать уровень правовой подготовки персонала, памятуя о том, что образование клиентов в этой сфере возрастает.
  4. Надо постоянно отслеживать и устранять отступления от норм и правил, известных коллективу.
  5. Надо оценивать работу персонала не только с позиций медицины и сервиса, но также в соответствии с пожеланиями и представлениями клиентов.
  6. Надо критически перенимать опыт клиник-конкурентов, не повторяя их ошибок.

На практике сплошь и рядом отмечаются отклонения от указанного алгоритма управления клиникой: многие новые нормативы не усваиваются; документно-информационное сопровождение пациентов устарело и содержит массу ошибок; известные коллективу требования не выполняются; точки зрения пациентов не учитываются; некоторые клиники слепо подражают конкурентам и тем самым загоняют себя в организационный и правовой тупик в выстраиваемых отношениях с пациентами. Вот почему возникают недоразумения и ошибки, подрывающие основы бизнеса клиники и престиж стоматологии в целом. К сказанному следует добавить откровенное стремление проверяющих инстанций и адвокатов заработать больше денег на выявленных недостатках в работе стоматологов.

Рассмотрим несколько поучительных ситуаций.

1. Многие клиники хотят расширить рыночную нишу, привлечь новых пациентов и в итоге увеличить объем продаж стоматологических услуг. С этой целью они прибегают к разным рекламным приемам. Так, одна стоматологическая клиника решила разместить свою рекламу на транспорте: консультация стоматолога в течение месяца бесплатная.

Неожиданно для владельца в клинике появились блюстители закона: вы нарушаете статью 24 ФЗ «О рекламе». В статье говорится: «Реклама лекарственных средств медицинских услуг, в том числе методов лечения, медицинской техники должна сопровождаться предупреждением о наличии противопоказаний к их применению и использованию, необходимости ознакомления с инструкцией по применению или получения консультации специалиста». То есть, давая объявление о бесплатной консультации, надо было где-то внизу дописать: необходимо ознакомиться с противопоказаниями и… проконсультироваться у специалиста.

Получить консультацию о консультации?! Но ведь консультация не лекарство, какие же могут быть здесь противопоказания? С точки зрения формальной логики это бред, а с позиций блюстителей порядка — повод снять с вас денежки: консультация — это услуга, она указана в прайсе, а значит, должна быть информация об имеющихся противопоказаниях и необходимости предварительной консультации.

Другой пример. Многие врачи в своих визитках, кроме основной информации о себе, размещают дополнение: лечение, протезирование зубов, ортодонтия и т. п. Нужно ли в таких случаях на визитках указывать, что имеются противопоказания к этим стоматологическим услугам и что необходима консультация специалиста? Возможно, закон о рекламе действует и в этом случае?

Мы пытались выяснить точку зрения юристов: одни сказали, что ситуация с рекламой абсурдна, а другие придерживаются буквы закона. Интересно, что думает по этому поводу юрист СтАР?

Делайте вывод: предпринимая что-либо, подумайте о стране, в которой живете, и о законоблюстителях, желающих поживиться за счет промашек стоматологов.

2. Пациент Х. обратился в клинику с рекламацией: «Зуб, который вы лечили, болит, перелечивайте бесплатно». Доктор осмотрел пациента и констатировал: «Мы лечили не этот зуб, а рядом. Вы где-то еще лечились?» Пациент не отрицал факт обращения в другую клинику, назвал ее адрес, но утверждал, что зуб, который его беспокоит, пролечен «у вас». Чтобы распутать ситуацию, обратились в клинику, где также лечился пациент, и получили подтверждение: да, такому пациенту была оказана такая-то помощь. По совету адвоката пациент подал исковое заявление в суд на обе клиники и получил от обеих материальную компенсацию за то, что была разглашена медицинская тайна.

Делайте вывод: небрежное обращение с известными законами, положениями деонтологии и правами пациента наказуемо, времена робких и наивных клиентов миновали.

3. Стоматологи лечили пациентов, не выявляя предварительно состояние общего здоровья, соответствующая анкета не заполнялась, потому что ее не было в распоряжении докторов. Эта ситуация выяснилась в ходе занятий психолога с докторами клиники. Как же можно проводить консультацию, подбирать анестезию, назначать препараты, находить оптимальный вариант лечения, определять гарантии без учета соматического статуса? На этот вопрос из аудитории кто-то из врачей ответил: «Если у пациента есть какое-либо заболевание, он сам скажет».

Какое наивное убеждение! Большинство пациентов сами ничего не скажут. Причины разные: люди не считают нужным информировать стоматологов о своих общих заболеваниях, не видят связи между соматикой и состоянием полости рта, у стоматологов низкий престиж. Пришлось доказывать аудитории то, что понятно ответственному и грамотному медику: анкета о здоровье пациента необходима; она должна быть достаточно объемной и охватывать вероятные двусторонние связи «соматика — полость рта»; она обеспечивает врачу профессиональную и юридическую защиту.

Спустя некоторое время главный врач клиники, о которой идет речь, сообщает: «Спасибо за то, что просветили. Мы ввели анкету, и это спасло нас от крупных выплат денег пациенту». Оказалось, у него был гепатит С, адвокат надоумил истребовать от стоматологической клиники деньги на лечение, дескать, заражен стоматологами. Стали разбираться в ситуации, и выяснилось, что при заполнении анкеты о здоровье пациент указал наличие у него такого заболевания. Очевидно, забыл об этом, предвкушая материальную выгоду. Манипуляция была изобличена.

Делаем вывод: отступления от медицинских канонов недопустимы, за них можно расплатиться деньгами, карьерой и даже свободой.

4. В предыдущих публикациях на тему «Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции» мы отмечали такой факт: юристы предупреждают частные клиники о судебных разбирательствах и денежных наказаниях за нарушения прав потребителей. Предупреждение имеет основания: действительно, во многих клиниках плохо составлены юридические и небрежно ведутся медицинские документы, часто не выполняются обязательства перед пациентами.

Казалось бы, вывод должен последовать такой: Стоматолог! Делай, как надо, и ты избавишься от угрозы судебных разбирательств. Практики, однако, пошли иным путем: вместо повышения своей ответственности перед пациентами, вместо соблюдения требований законов они стали тщательно вписывать в договоры пункты своих обязательств и обязательств пациентов. Действует такая логика: чем больше написано тех и других обязательств, тем якобы свободнее живется клинике — она неуязвима.

Все оказывается с точностью до наоборот: чем больше обязательств указано стоматологами, тем проще их уличить в непреднамеренном обмане пациентов. Дело в том, что многие принятые обязательства исполнитель выполнить не может, поскольку для этого у него нет соответствующих инструментов и организационных возможностей. Такая ситуация часто выявляется нами при проведении семинаров по психологии и менеджменту.

Пример. Ознакомимся с некоторыми пунктами договора об оказании услуг одной подмосковной клиники и прокомментируем их.

Исполнитель обязуется:

Осуществить обследование заказчика; определить комплекс лечебных мероприятий, необходимых для достижения положительных результатов лечения, обязательный для полного выполнения сторонами; исчерпывающе проинформировать заказчика о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, преимуществах и недостатках различных планов лечения.

Комментарий. Исполнитель берет на себя различные обязательства, все они по делу и привлекательны для заказчика. Однако возникает вопрос, который задан участником семинара: «Сколько в среднем длится консультация в вашей клинике?» Ответ: 10—15 минут, а у ортопедов до получаса. Надо ли доказывать, что на консультации, проведенной в таком темпе, невозможно провести полноценное обследование полости рта, определить и расписать пациенту комплекс лечебных мероприятий, исчерпывающе проинформировать об их результатах, методах лечения, риске, возможных вариантах устранения нарушений, их особенностях?

Таким образом, в договоре исполнитель обещает то, чего выполнить чаще всего не в состоянии. Обещания делаются формально: исполнитель написал, заказчик подписал, поди докажи, что было, а чего не было при оказании услуг.

Далее читаем еще один пункт обязательств исполнителя: «Обеспечить наиболее безболезненные и рациональные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями».

Комментарий. Написано правильно, а есть реальная возможность в клинике выполнить данный пункт? Чтобы обеспечить что-либо «в соответствии с медицинскими показаниями», надо иметь необходимые инструменты: достаточно объемную анкету о соматическом здоровье пациента, направить его (в оправданных случаях) на обследование к специалистам нестоматологического профиля или на анализы. Слушателям цикла задается вопрос: «Сколько пунктов в анкете о здоровье, которую вы предлагаете для заполнения пациентам?». Ответ свидетельствует о невыполнимости цитированного выше обязательства: около 10 пунктов. Их должно быть порядка 50, тогда есть возможность отследить двустороннюю связь состояния общего и стоматологического здоровья пациента. Кроме того, врачи должны быть обучены выявлять такую связь и научиться объяснять ее пациентам. Но у докторов клиники для этого нет нужного инструмента (анкеты) и времени на консультации. Таким образом, правильный пункт договора вводит пациентов в заблуждение. Написано складно, а подвижек к лучшему нет.

Делаем вывод: многочисленность обещаний, даваемых пациентам, не защищает, а, напротив, подставляет клинику под вопросы судьи при разбирательстве жалоб: «Это вы сделали? Это вы обеспечили?»

5. Нередко документы, сопровождающие пациента от «входа» до «выхода», составляются в пользу исполнителя, а интересы и права заказчика игнорируются, ущемляются или прописываются так, чтобы никто ничего не понял.

Вот пункт договора об оказании услуг, который, как говорится, припирает заказчика к стенке, поскольку превращает его право в иллюзию:

«Заказчик имеет право заявлять об обнаружении недостатков при принятии выполненной работы, ее отдельного этапа или в ходе выполнения работы, в противном случае работа считается выполненной нормальным образом».

Что же получается? Не обнаружил пациент недостатков работы в процессе ее выполнения, значит, признал ее качественной. А как насчет права потребителя услуг на выявление недостатков в процессе использования результатов работы? Исполнитель словно одумался и завершает пункт о правах пациента в иной модальности: «При невозможности обнаружить недостаток при принятии выполненной работы в течение гарантийного срока Заказчик вправе предъявлять требования, связанные с недостатками».

Слова богу, оказывается, можно предъявлять требования к качеству работ. Тогда зачем путать пациента при ознакомлении с договором?

Делаем вывод: давайте на деле уважать права заказчика и не будем устраивать из них дымовую завесу, скрывающую меркантильные замыслы исполнителей.

6. Случается, юристы за приличное вознаграждение составляют для стоматологических клиник откровенно неграмотные документы.

Например, в одной клинике предмет договора обозначен так: «Исполнитель обязан предоставить Пациенту стоматологические услуги в соответствии с Информированным добровольным согласием, которое является необъемлемой частью Договора».

Как известно, информированное добровольное согласие содержит перечень противопоказаний, рисков и неблагоприятных исходов лечения, о чем предупреждается пациент. Можно ли в соответствии с этим документом предоставить услуги?

Когда видишь подобные аляповатости в документах и указываешь на них руководителям клиник, в ответ звучит аргумент: «Но ведь это юрист составил, мы ему доверяем!» Вопрос: можно ли эволюционно развиваться под влиянием неграмотных советчиков?

Делаем вывод: не все юристы одинаково полезны, среди них есть плохие профессионалы, принимающиеся за работу вне рамок своей компетенции.

7. По электронной почте директор клиники присылает вопрос: «Как поступать в ситуациях, когда после повторного лечения каналов зуба на него не может быть гарантийного срока, а приходится снимать мост, на который дана гарантия? Мост в этом случае переделывается по гарантии за счет клиники? Если нет, как правильно объяснить это пациенту?»

Комментарий. Вопрос о гарантиях следовало обсуждать перед лечением каналов зуба. Однако специалисты почему-то этого не сделали. Либо не знали о современном подходе к гарантиям, либо надеялись: «авось пронесет», конструкция какое-то время продержится, и пациент будет счастлив. Либо рассчитывали на то, что при появлении рекламации удастся объяснить ему: «Мы тут ни при чем, сами понимаете, мост поставлен на зуб, пролеченный без гарантий». В данной ситуации надо было исходить из медицинских показаний и врачебного прогноза функциональности протеза, закрепленного на данном зубе. Пациента интересуют сроки функционирования протеза, а врач дает гарантию только на то, что протез не сломается. Вот в чем расхождение позиций. Если врач прогнозирует, что зуб прослужит меньше гарантийного срока функционирования протеза, то пациенту надо предложить альтернативный вариант лечения.

В чем суть современного подхода к гарантиям?

Гарантии (в виде гарантийных сроков и сроков службы, а также в виде процентов вероятной успешности лечения) предоставляются с учетом ряда объективных обстоятельств, которые выявляет врач и озвучивает пациенту еще на консультации (см. подробнее в томе I, «Клиника — под ключ»). Среди таких обстоятельств сложность клинического случая (сочетанная проблема относится к ним) и ситуация в полости рта (в том числе условно пролеченный зуб, который используется в качестве опорного под ортопедическую конструкцию). Это надо разъяснять пациенту, договариваясь с ним об определенных гарантиях или получая согласие на выполнение работы без гарантий.

Делаем вывод: надо изучать современную теорию и практику презентации стоматологических услуг, не надеясь на здравый смысл и сложившиеся стереотипы оказания стоматологической помощи. Стоматолог предлагает услуги, а это значит, что он обосновывает гарантии на каждую конкретную работу с учетом объективных обстоятельств и обязан получить на них согласие пациента перед тем, как начать лечение. Гарантии — категория договорная.

Продолжение…

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Гарантии — норма в стоматологии
07 июля 2010
2329
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-кор Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Гарантии — норма в стоматологии. Часть 2-я
08 августа 2010
3928
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Честный стоматолог: быть или казаться
09 сентября 2010
1985
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...