Использование диодного лазера в комплексном лечении агрессивного пародонтита

Целью исследования было изучить эффективность проведения кюретажа с использованием диодного лазера у пациентов с агрессивным генерализованным пародонтитом. Всего в исследование был включен 191 соматически сохранный пациент от 12 до 18 лет. Для детекции пародонтопатогенов использовали метод ПЦР в реальном времени. Результат исследования показал, что дополнительное лечение с использованием диодного лазера ведет к значительному улучшению клинических параметров и редукции пародонтопатогенов в течение 1 года наблюдения.

Одной из актуальных проблем в пародонтологии остается профилактика и лечение агрессивного пародонтита. Эта форма заболевания характеризуется возникновением на фоне дефектов местного иммунитета и несостоятельности защитных функций полиморфно ядерных лейкоцитов, неуклонным прогрессированием, низкой эффективностью традиционных методов лечения.

Лечение представляет большую трудность для стоматологов, требует участия нескольких специалистов. Методы лечения дорогостоящие, продолжительны по времени и имеют низкую эффективность. Хирургическое лечение травматично и без адекватной эрадикации анаэробных пародонтопатогенных бактерий приводит только к временному снижению интенсивности воспалительного процесса, а иногда может и стимулировать прогрессирование деструкции костной ткани. Часто, несмотря на проведенное лечение, воспалительный процесс в пародонте купировать не удается, и итогом становится быстрое развитие осложнений и потеря большинства зубов в молодом возрасте.


Использование диодного лазера позволяет вывести медицинскую помощь пациентам со сложным для терапевтического лечения заболеванием пародонта на качественно иной уровень
Несмотря на большое количество исследований, заключения авторов об эффективности использования лазера при лечении пародонтита крайне противоречивы [1, 2]. Подавляющее число исследований проводится на небольшой выборке и имеет незначительные сроки наблюдения, что затрудняет оценку эффективности в долгосрочном периоде [4, 5]. На сегодняшний день недостаточно данных о возможности эффективного использования лазера при лечении агрессивного генерализованного пародонтита тяжелой степени в юношеском возрасте как альтернативе хирургическим методикам [3].

Целью исследования было определить изменение пародонтального статуса у детей с агрессивным пародонтитом в ходе комплексного лечения, включающего лазерный кюретаж.

Материал и методы исследования

В обследование был включен 191 пациент: 86 (45,03 %) юношей и 105 (54,97 %) девушек, обратившихся в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА, которым был поставлен диагноз «генерализованный агрессивный пародонтит тяжелой степени в стадии обострения». Возраст пациентов варьировал от 12 до 18 лет и в среднем составил 15±3,2 года.

Критерии включения: возраст до 18 лет, характерная клиническая картина, семейный анамнез заболевания, потеря прикрепления более 2 мм за 1 год или до наступления 18 лет, рентгенологически резорбция костной ткани альвеолярного отростка более 1/2 длины корней, выявление клинически значимого (>105) количества 5 основных пародонтопатогенных бактерий при проведении количественной ПЦР-диагностики.

Первым этапом лечения назначали антибактериальную терапию и проводили глубокую обработку пародонтальных карманов с полноценным удалением зубных отложений и полированием поверхности корней.

Через один месяц проводили лазерный кюретаж пародонтальных карманов с использованием диодного лазера «Sirolaser» (длина волны 970 нм, световод 320 мкм, мощность 2,8 Вт, частота 75—100 Гц в импульсном режиме). При определении пародонтального статуса пациентов мы использовали компьютерную систему диагностики «Florida probe».


Часто, несмотря на лечение, воспалительный процесс в пародонте купировать не удается. Итогом становится развитие осложнений и потеря большинства зубов
Зондирование пародонтальных карманов проводилось с помощью калиброванного на давление зонда в шести точках вокруг каждого зуба с регистрацией таких показателей, как глубина пародонтального кармана, степень рецессии десны, наличие гноетечения из пародонтального кармана и кровоточивости после зондирования, наличие налета. Также определяли подвижность зуба по шкале Миллера в модификации Флезара и степень горизонтального поражения фуркаций моляров по Hamp. Исследование проводили до лечения, через 1 месяц после первого этапа лечения, а также через 1, 6 и 12 месяцев после лазерного кюретажа.

Выявление пяти пародонтопатогенных микроорганизмов: Actinobacillus (Aggregatibacter) actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.), Prevotella intermedia (P.i.), Tannerella forsythensis (T.f.) и Treponema denticola (T.d.) производили методом количественной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ). ДНК микроорганизмов выделяли при помощи набора реагентов «Проба–ГС» (производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

Учет результатов производился автоматически с помощью программного обеспечения, прилагающегося к детектирующему амплификатору «ДТ-96». Количество ДНК исследуемого инфекционного агента в исходном материале рассчитывали по показателю индикаторного цикла (Ср). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 17.0.

В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили.

Результаты и обсуждение

Всего до начала лечения была измерена 30 581 точка в области 5096 зубов. Среднее количество обследованных точек и зубов у каждого пациента составило 160±21,05 и 26,68±3,51 соответственно. При этом глубина пародонтальных карманов в среднем составила 4,97±1,93 мм, а количество карманов глубиной более 4 мм — 18,2 %. Величина рецессии десны в среднем составила 0,92±1,04 мм.

Наличие налета было зарегистрировано в области 14,75 % межзубных участков, а такой показатель, как гноетечение из пародонтального кармана, выявлялся в 1,89 % обследованных точек и составил в среднем 3,02±6,63 у каждого пациента.

Большие величины доверительных интервалов и относительно маленький процент регистрации неблагоприятных показателей пародонтального статуса свидетельствуют о том, что клиническая картина у пациентов с агрессивным пародонтитом крайне разнообразна, а максимальное поражение часто встречается лишь в области отдельных групп зубов.

В ходе лечения глубина пародонтальных карманов уменьшилась до 3,7±1,11 мм после проведения первого этапа лечения и достигла минимальных значений после проведения лазерного кюретажа. Так, через 1 месяц после использования лазера глубина карманов составила 2,09±0,98 мм и оставалась стабильной через 6 и 12 месяцев (2,11±1,08 и 2,1±1,04 мм соответственно). При этом количество точек регистрации карманов глубиной более 4 мм снизилось до 9,13 % после первого этапа лечения, а через 1 месяц после лазерного кюретажа составило 3,89 % (через 6 и 12 месяцев этот показатель составил 3,88 % и 4,61 % соответственно).


Клиническая картина у пациентов с агрессивным пародонтитом крайне разнообразна, а максимальное поражение часто встречается лишь в области отдельных групп зубов
 Рецессия десны увеличилась до 1,95±1,07 мм через 1 месяц после вектор-терапии и до 3,16 мм через 1 месяц после лазерного кюретажа. Через 6 и 12 месяцев после основного курса лечения величина рецессии составила 3,23±1,3 и 3,29 ±1,18 мм. Учитывая тот фактор, что кюретаж проводили пациентам с тяжелым пародонтитом, достижение такой глубины остаточных пародонтальных карманов при сравнительно небольшом увеличении рецессии можно считать хорошим результатом. Это происходит в результате формирования особого типа соединительнотканного прикрепления к поверхности корней, которое гораздо физиологичнее, чем длинный соединительный эпителий, образующийся после проведения традиционных хирургических операций с откидыванием лоскутов.

Подтверждением эффективности проводимого лечения было значительное уменьшение точек, где регистрировалось гноетечение из пародонтальных карманов. Так, через 1 месяц после лазерного кюретажа количество таких точек составило 0,11 %, а через 6 и 12 месяцев после окончания основного курса лечения — 0,83 % и 0,13 % соответственно. Изменение клинической картины в ходе лечения способствовало улучшению индивидуальной гигиены полости рта, что отразилось на регистрации налета в аппроксимальных участках. Этот показатель снизился до 8,04 % после первого этапа лечения и достиг 4,2 % через 1 месяц после использования лазера. Незначительное увеличение числа точек регистрации налета до 4,48 % через 6 и 5,21 % через 12 месяцев после лечения можно объяснить снижением мотивации пациентов к поддержанию хорошей гигиены полости рта в отдаленном периоде.


Процедура с применением лазера имеет преимущества у пациентов с заболеваниями крови и нарушением свертываемости
Частота встречаемости А.actinomycetemcomitans и Р.gingivalis в диагностически значимом количестве (более 105) снижалась с 15,1 % и 55,8 % пациентов перед лечением до 3,9 % и 23,6 % через 1 месяц после лазерного кюретажа (p<0,05). Частота встречаемости Т.forsythensis снизилась с 70,9 % до 28,6 %; Т.denticola — с 62,7 % до 16,4 %; Р.intermedia — с 45,3 % до 14,7 % соответственно. Количественный анализ биоценоза пародонтальных карманов показал снижение содержания основных пародонтопатогенов на 3 и более порядков (медианы содержания P.g. — 106 и 103,2; T.f. — 107,5 и 104,8; T.d. — 106,3 и 102,7 соответственно).

Для практикующего врача особенно важны клинические преимущества проведения лазерного кюретажа при лечении пародонтита:

  • Легче достигнуть согласия пациентов на проведение вмешательства. Использование лазера, безусловно, относится к современным передовым методикам, демонстрирует оснащенность клиники и грамотность медицинского персонала.
  • Меньше травматичность вмешательства по сравнению с традиционной хирургией (короче продолжительность процедуры, меньше количество используемого анестетика). Учитывая, что только 30 % больных соглашается на проведение традиционных хирургических вмешательств по причине их высокой инвазивности, это также является весомым фактором в достижении комплайенса клиентов.
  • Меньше вероятность развития осложнений. Ряд побочных действий, имеющих место после операций с откидыванием лоскута, практически отсутствует (убыль костной ткани, выраженная рецессия десневого края, увеличение подвижности зубов).
  • Лучше самочувствие пациента в послеоперационном периоде (нет отеков лица, гематом, менее интенсивная боль). Хотя интенсивность и восприятие боли субъективны, подавляющему большинству наших пациентов (87 %) прием обезболивающих препаратов требовался только в течение первых суток после вмешательства.
  • Процедура имеет преимущества у пациентов с заболеваниями крови и нарушением свертываемости (гемостаз на поверхности раны).
  • Антибактериальное действие лазера при обработке пародонтальных карманов позволяет стерилизовать поддесневое пространство с последующим развитием сапрофитной микрофлоры.
  • Торможение погружного роста эпителия вдоль поверхности корней зубов. Формируется физиологичное соединительнотканное прикрепление, а не длинный соединительный эпителий.
  • Значительное сокращение периода времени (до 1 месяца) до проведения следующих этапов лечения (ортодонтическое лечение, постоянное протезирование), что приводит к ускорению комплексной реабилитации зубочелюстной системы пациента.

Примером эффективности использования лазерного кюретажа в лечении агрессивного пародонтита могут служить наши наблюдения.

Пример № 1

Пациентка А., 15 лет, обратилась в клинику медицинской академии с жалобами на запах изо рта, припухлость и кровоточивость десен, нарушение эстетики.

При осмотре полости рта была выявлена генерализованная гиперемия и отечность межзубной и маргинальной десны, осложненная гиперплазией, особенно выраженной в области передней группы зубов на нижней челюсти. При зондировании определялись пародонтальные карманы глубиной 3—6 мм с выраженной экссудацией.

Рентгенологически имела место генерализованная резорбция костной ткани в области альвеолярных отростков на 1/3—1/2 длины корней. Был поставлен диагноз: агрессивный генерализованный пародонтит средней степени в стадии обострения (рис. 1, 2).

Через 1 месяц после антибактериальной терапии и профессиональной гигиены полости рта состояние тканей пародонта незначительно улучшилось, однако гиперплазия и пародонтальные карманы сохранялись. Было принято решение о проведении лазерного кюретажа. Через 2 недели после использования лазера мы наблюдали полную эпителизацию раневых поверхностей, устранение разрастания десны и гармонизацию эстетики, какие-либо жалобы у пациентки отсутствовали. Микробиологический мониторинг показал содержание основных пародонтопатогенных бактерий в пределах нормы (рис. 3, 4).

Пример № 2

Пациентка Б., 15 лет. Обратилась с жалобами на припухлость и кровоточивость десен, неудовлетворительный внешний вид десен, расшатывание боковых зубов, запах изо рта.

Объективно десна на всем протяжении была отечна, гиперемированна, наблюдалась гипертрофия десневых сосочков до 1/2 высоты коронок зубов, обильное гноетечение из пародонтальных карманов. Глубина зондирования варьировала от 2 до 11 мм.

Рентгенологически отмечалась неравномерная резорбция костной ткани альвеолярных отростков, более выраженная в области резцов нижней челюсти и первых постоянных моляров (рис. 5, 6).

После проведения первичного курса терапии через один месяц произошло уменьшение глубины пародонтальных карманов, исчезло гноетечение, уменьшилась подвижность зубов и степень отека и гиперемии десны. Однако явления гипертрофии десневого края сохранялись, хотя и в меньшей степени (рис. 7).

Рис. 7. Вид через 1 месяц после первого этапа лечения, уменьшение отека и гипертрофии десны.

Рис. 7. Вид через 1 месяц после первого этапа лечения, уменьшение отека и гипертрофии десны.

Вторым этапом был проведен лазерный кюретаж пародонтальных карманов в области всех зубов на обеих челюстях. Через один месяц после этой процедуры нам удалось добиться полного исчезновения гипертрофии десны и значительной редукции пародонтальных карманов. В области большинства зубов глубина зондирования составила 1—3 мм, отсутствовала кровоточивость при зондировании (рис. 8—10).

Таким образом, лазерный кюретаж высокоэффективен при лечении пациентов с агрессивным генерализованным пародонтитом, имеет неоспоримые преимущества как для врачей, так и для пациентов, что подтверждается значительным улучшением показателей пародонтального статуса в течение 1 года наблюдения.

Использование этой технологии позволяет вывести медицинскую помощь пациентам с самым сложным для терапии заболеванием пародонта на качественно иной, более высокий уровень. Итогом становится повышение главного объекта влияния современной медицины — качества жизни людей.

Список литературы находится в редакции.

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Аллергическое действие композитных материалов на ткани пародонта...
04 апреля 2010
2243
Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Л. Г. Тагиева студентка 5-го...
Особенности применения пародонтальных повязок в клинической практике
07 июля 2010
6366
Д. Р. Мушарапова студентка 4-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава Л. Р. Мухамеджанова д. м. н., доцент, заведующая кафедрой...
Антиоксидантный препарат в комплексном лечении язвенно-некротических процессов...
09 сентября 2010
1258
К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент...