Кератокистозная одонтогенная опухоль. Клинический случай и обзор литературы

д-р Ганс Ульрих Брауэр (Hans Ulrich Brauer)
специалист в области челюстно-лицевой хирургии, Master of Arts Integrated Practice in Dentistry, (Лар, Германия)

д-р Йорн Штретер (Jörn Straeter)
профессор, Институт патологической анатомии (Эсслинген, Германия)

д-р Альбрехт Фёhttps://dentalmagazine.ru/posts/udalenie-retinirovannyx-zubov-mudrosti-na-nizhnej-chelyusti.htmlрнцлер (Albrecht Foernzler)
клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Эсслинген, Германия)

Согласно классификации ВОЗ (2005), одонтогенная кератокиста с паракератозным типом строения (примордиальная киста) называется кератокистозной одонтогенной опухолью (KZOT) и относится к подгруппе доброкачественных одонтогенных опухолей головы и шеи. В описанном в данной статье клиническом случае у 14-летнего пациента наблюдался связанный с зубом мудрости остеолитический процесс в области угла нижней челюсти, развившийся в течение 16 месяцев. В статье описывается клиника и диагностика, а также методы хирургического лечения кератокистозной одонтогенной опухоли.

В течение многих десятилетий обсуждался вопрос, относить ли «кератокисту» к одонтогенным кистам или к доброкачественным опухолям [1, 3]. В течение последних нескольких лет, согласно классификации опухолей головы и шеи ВОЗ [2], форма «одонтогенной кератокисты» с преобладанием паракератоза, которую раньше называли также примордиальной кистой, называется кератокистозной одонтогенной опухолью (KZOT) и относится к группе доброкачественных одонтогенных опухолей. Таким образом, это новообразование больше не относят к дизонтогенетическим кистам челюстей [10, 11, 15]. Реже встречающаяся форма, для которой характерен только ортокератоз, рассматривается отдельно [18] и называется одонтогенной кистой с преобладанием ортокератоза. Изменения в терминологии и в классификации были связаны с тем, что для KZOT характерен агрессивный рост и высокая вероятность возникновения рецидивов после оперативного удаления опухоли методом энуклеации [3, 10, 15, 16].

Кератокистозная одонтогенная опухоль может наблюдаться спорадически как солитарное (одиночное) образование или проявляться как один из признаков известного синдрома Горлина —
Гольтца (синдром базальноклеточных невусов, невобазоцеллюлярный синдром) [10, 13, 17]. Синдром Горлина — Гольтца характеризуется следующим симптомокоплексом [3, 10, 13, 17]:

• базалиомы и кератокистозные опухоли;
• аномалии скелета в области грудной клетки;
• аномалии в области черепа: гипертелоризм, макроцефалия, кальцификация серпа большого мозга (Falx cerebri);
• точечные пигментированные вдавления на ладонях или подошвах (pits).

Кератокистозная одонтогенная опухоль диагностируется чаще всего в двух различных возрастных периодах: от 11 до 30 лет и от 50 до 70 лет [10]. Внесиндромная форма опухоли встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин [1, 9, 14].

Клинический случай

Анамнез

Четырнадцатилетний пациент был направлен лечащим врачом-ортодонтом в нашу Клинику челюстно-лицевой хирургии с целью удаления 48 зуба мудрости, а также для проведения цистэктомии в области 48 зуба. Общий и семейный анамнез юного пациента без особенностей.

Результаты клинического обследования

Экстраоральный осмотр, а также клиническое обследование полости рта и пальпация в области 48 зуба без особенностей. Холодовой тест при помощи сухого льда («углекислого снега») для определения жизнеспособности (витальности) пульпы в области 44—47 зубов положительный. Чувствительность в области иннервации N. mentalis с обеих сторон одинаковая, не снижена.

Данные рентгенологического обследования

На панорамной послойной рентгенограмме (ОПТГ) в области 48 зуба мудрости определялся многокамерный очаг разрежения костной ткани с относительно четкими границами, распространяющийся до области угла и частично в область восходящей ветви нижней челюсти (рис. 1).

На рентгенограмме, изготовленной с целью контроля ортодонтического лечения 16 мес. назад, патологического процесса в области 48 зуба еще не определялось.

Лечение

После проведения местной анестезии был отслоен слизисто-надкостничный лоскут и обнажена костная ткань в области 48 зуба. Операция проводилась таким же образом, как при оперативном удалении 48 зуба [5]. После проведения остеотомии при помощи шаровидной фрезы, с охлаждением при помощи физиологического раствора NaCl, и эксплорации (ревизии) дефекта выделилось большое количество секрета желтоватого цвета. Затем было проведено оперативное удаление 48 зуба и экскохлеация кистоподобного образования, щадящим образом по отношению к N. alveolaris inferior. После этого был проведен кюретаж бывшей полости кисты. Удаленные ткани были направлены на патогистологическое исследование. Рана была ушита первичными единичными узловыми швами. Пациенту были назначены обезболивающие препараты.

После операции была снова сделана рентгенгограмма (рис. 2).

Данные гистологического обследования

Макроскопически удаленная ткань представляла собой полостное (мешковидное) образование c мембраноподобной структурой, диаметром 2,5 см, серовато-беловатого цвета, вязко-эластичной констистенции.

Микроскопически определялись участки тканей кисты, покрытые широким пластом многослойного эпителия, с хорошо развитым базальноклеточным слоем. Расположение клеток базальноклеточного слоя напоминало частокол («палисадное»), с поверхностным ороговением по типу паракератоза. Кроме того, были выявлены слои пластинчатого ороговевшего материала, кое-где имевшего остатки ядер (рис. 3).

На основании гистологического исследования был поставлен диагноз кератокистозной одонтогенной опухоли (KZOT).

Контроль после лечения

В первый день после операции на основании результатов обследования на болевую чувствительность («острое-тупое») и на порог дискриминационной чувствительности (в двух точках) было установлено небольшое ограничение чувствительности в области иннервации N. alveolaris inferior [6].

Через десять дней после операции при нормальном заживлении раны были сняты швы. Родителям и самому юному пациенту было указано на то, что вероятность рецидивов кератокистозной одонтогенной опухоли довольно высока и поэтому, по крайней мере, на протяжении последующих 10 лет врач-стоматолог должен регулярно проводить клинический и рентгенологический контроль.

Дискуссии

Как правило, «кисты» являются типичным преодоперационным диагнозом при удалении зубов мудрости [4]. В большинстве случаев кератокистозные одонтогенные опухоли обнаруживаются случайно при изготовлении послойной панорамной рентгенограммы [10]. При опухолях большего размера в результате возникновения вторичной инфекции могут наблюдаться следующие симптомы: отек, боли, выделение секрета и/или нарушение чувствительности в области иннервации N. alveolaris inferior [10]. На рентгенограмме при наличии кератокистозной одонтогенной опухоли в большинстве случаев определяется очаг разрежения костной ткани с четкими границами и с одно- или многокамерной структурой. Изменения часто бывают похожи на мыльные пузыри [10]. Приблизительно в 60—70 % случаев образование встречается в области нижней челюсти, в основном в области зубов мудрости, угла нижней челюсти или восходящей ветви нижней челюсти [3, 14].

Дифференциальный диагноз

Кератокистозную одонтогенную опухоль необходимо прежде всего дифференцировать с фолликулярной кистой и с амелобластомой, особенно на рентгенограмме [8]. Поэтому следует различать признаки кератокистозной одонтогенной опухоли от амелобластомы [7]. Результаты ретроспективного клинико-патологоанатомического исследования показали, что в типичных случаях при кератокистозной одонтогенной опухоли рецидивы наблюдались чаще, чем при амелобластоме. Такую высокую вероятность возникновения рецидивов нельзя было объяснить наличием обычных маркеров клеточного цикла и миграционной/структурной модуляцией [7]. Неблагоприятный прогноз при кератокистозной одонтогеной опухоли связан с ограниченной возможностью проведения радикальной терапии и с наличием дочерних («сателлитных») опухолей [7]. Изменение названия с кератокисты на кератокистозную одонтогенную опухоль (KZOT) было проведено из следующих соображений:

• Снизить степень вероятности возникновения рецидивов при осуществлении радикального хирургического лечения.
• Обратить внимание на то, что при оперативном удалении кист в области нижней челюсти всегда имеется опасность повреждения N. alveolaris inferior, и во многих случаях могут наблюдаться стойкие изменения в области нерва [6], особенно при использовании методики удаления опухоли в сочетании с обработкой раствором Карнуа.

В представленном клиническом случае имеющийся очаг разрежения костной ткани на нижней челюсти справа в области зуба мудрости, с относительно четкими границами, можно было бы дифференцировать на рентгенограмме со следующими образованиями:

• фолликулярной кистой;
• амелобластомой;
• амелобластической фибромой;
• одонтогенной миксофибромой;
• плазмоцитомой (множественной миеломой);
• аневризматической костной кистой.

Для подтверждения диагноза кератокистозной одонтогенной опухоли необходимо проводить гистологическое исследование в виде пробной биопсии или исследования первоначально полностью удаленной капсулы кисты [10]. Можно также применять иммунно-гистохимические методы исследования [9].

В литературе описаны многочисленные варианты оперативных вмешательств при кератокистозной одонтогенной опухоли [3, 7, 10, 15—17].  Как правило, используются следующие методы лечения кератокистозной одонтогенной опухоли:

• цистотомия (как самостоятельная операция);
• цистэктомия (как самостоятельная операция);
• цистэктомия и кюретаж костной ткани;
• цистэктомия после обработки раствором Карнуа;
• цистэктомия с последующим применением криохирургических методов;
• двухэтапный метод: сначала проводится цистотомия, а затем цистэктомия;
• цистэктомия и частичная периферическая остэктомия;
• сегментарная резекция с нарушением непрерывности нижней челюсти.

Сравнить преимущества и недостатки различных методов в настоящее время не представляется возможным. Однако проводить цистотомию или цистэктомию как самостоятельные операции больше не рекомендуется [10].

Авторы выражают сердечную благодарность врачам-ортодонтам д-ру Б. Цимприх и д-ру В. Цимприх (Эсслинген) за любезное направление юного пациента к ним на лечение.

Перевод Инны Бичегкуевой.

Список литературы находится в редакции