Новый подход в тотальной реабилитации пациентов. Условно-съемный протез на имплантатах DENTIS

И.Г. Хегай
к.м.н., врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-ортопед (Новосибирск)

Реабилитация пациентов тотальными условно-съемными протезами с винтовой фиксацией на имплантатах становится все более востребованным видом лечения в повседневной стоматологической практике. Появление цифровых технологий планирования и применение хирургических шаблонов сделало процесс лечения пациентов более предсказуемым и безопасным. Меняются технологии протезирования, которые позволяют нам изготавливать гораздо более эстетичные и современные протезы!

Классическая технология All-on-4 (All-on-6) подразумевает резекцию и выравнивание альвеолярного гребня для создания плоского гребня и правильного примыкания протеза. Такая форма контакта альвеолярного гребня и протеза позволяет избежать застревания пищи и помогает пациенту осуществлять гигиенический уход. Протезы, изготовленные по такой технологии, имеют выраженную десневую «розовую» часть, изготовленную из пластмассы или керамики. Наряду с классической технологией, появилось направление реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов — создание «природоподобных» протезов. Если у пациента нет выраженной атрофии альвеолярных гребней, то нет необходимости делать редукцию и выравнивание альвеолярного гребня, а наоборот с применением технологий направленной регенерации кости и менеджмента мягких тканей, увеличить объем тканей и создать естественный натуральный десневой контур. Протез больше не похож на съемный протез, прикрученный к имплантатам!  Появляется возможность изготовления керамического протеза, точно такого же, как при обычном протезировании!

Клинический случай

Пациент: женщина, 58 лет.

Обратилась в клинику с жалобами на эстетические проблемы, боль и нарушение жевания, подвижность зубов.

Рис. 1. Клиническая картина ДО.

Рис. 2. Клиническая картина ДО.

После первичного обследования, было обнаружено, что зуб 1.1 удерживается только  мягкими тканями. По просьбе пациентки зуб был удален, а также было произведено препарирование зубов и изготовлены временные пластмассовые протезы из материала «Protemp».

Обследование

Рис. 3. Данные КЛКТ.

Рис. 4. Данные КЛКТ.

Рис. 5. Данные КЛКТ.

Рис. 6. Данные КЛКТ.

Рис. 7. Данные КЛКТ.

Рис. 8. Данные КЛКТ.

Рис. 9. Данные КЛКТ.

Рис. 10. Данные КЛКТ.

Рис. 11. Данные КЛКТ.

На основании детального изучения данных обследования, пациентке был предложен план лечения (верхняя челюсть):

Удаление зубов верхней челюсти.

Установка  6  имплантатов в проекции зубов  1.5, 1.4, 1.2, 2.1, 2.3, 2.5.

Изготовление временного фрезерованного протеза ПММА на титановой балке.

После периода остеоинтеграции имплантатов, изготовление металлокерамического «природоподобного» протеза с винтовой фиксацией.

Предварительная подготовка

В программе DentiQ Guide спланировали хирургический шаблон для применения системы Simple Guide Plus. Планировщик DentiQ Guide – удобное, интуитивно понятное программное обеспечение, в котором можно спланировать хирургический шаблон буквально за 20 минут. А цифровая навигационная система Simple Guide Plus может использоваться с имплантатами любого производителя.  Мы выбрали имплантационную систему OneQ-SL от DENTIS.

Рис. 12. Планирование положения имплантатов в программе DentiQ Guide.

Рис. 13. Хирургический шаблон.

Рис. 14. Вид будущего протеза в программе DentiQ Guide.

Рис. 15. Набор для навигационной хирургии Simple Guide Plus.

Особенности планирования

В проекции 1.5 спланировали установку имплантата длиной 8 мм с фиксацией в септе гайморовой пазухи.

Рис. 16. Положение имплантата в проекции 1.5.

Имплантат в проекции 2.5 необходимо установить под углом 30° под дном гайморовой пазухи с фиксацией кончика в кортикальной пластинке дна гайморовой пазухи.

Рис. 17. Положение имплантата в проекции 2.5.

Шахты винтов выходят на жевательную и небную поверхность будущего протеза.

Рис. 18. Вид на шахты винтов в программе-планировщике DentiQ Guide.

Хирургический этап.

Удаление зубов 1.2, 1.1, 2.3.

На первом этапе мы оставили зубы 1.3 и 2.2 для стабилизации хирургического шаблона, дополнительно во 2 сегменте применили фиксирующий пин для фиксации дистального отдела шаблона.

Рис. 19. Шаблон в полости рта пациента.

Рис. 20. Установлены имплантаты DENTIS.

Во время операции к имплантатам зафиксировали абатменты мультиюнит (DENTIS). Наличие всех необходимых мультиюнит элементов среди ортопедических компонентов, выпускаемых южнокорейской компанией DENTIS, стало одним из факторов выбора имплантационной системы именно этого производителя. Обо всех характеристиках линеек имплантатов DENTIS можно узнать здесь.

Рентгенологический контроль

Рис. 21. Имплантаты DENTIS OneQ-SL.

Положение имплантата 1.5. Кончик имплантата зафиксирован точно в септе гайморовой пазухи!

Рис. 22. Положение имплантата 1.5.

Положение имплантата 2.5. Имплантат расположен под дном гайморовой пазухи, кончик имплантата зафиксирован в кортикальной пластинке дна гайморовой пазухи.

Рис. 23. Положение имплантата 2.5.

Как видно из результатов рентген-контроля после операции, имплантаты расположены точно в соответствии с запланированным 3D позиционированием в программе DentiQ Guide. Цифровая система Simple Guide Plus позволяет спланировать положение имплантатов максимально точно благодаря двойной системе совмещения 3D рентгенограммы и скана модели. А с помощью хирургического шаблона и набора Simple Guide Plus мы смогли воплотить эту точность на хирургическом этапе при непосредственной установке имплантатов.

С преимуществами цифровой имплантационной системы Simple Guide Plus можно познакомиться здесь. 

После наложения швов, в день операции, пациентке был снят оттиск с мультиюнит  абатментов установленных имплантатов. Для снятия оттиска использовали хирургический шаблон, который замечательно выполняет функцию шинирующей балки и индивидуальной ложки. В качестве оттискных трансферов использовали пластмассовые цилиндры для мультиюнит абатментов, которые обычно используют для изготовления временной конструкции. Они более узкие, по сравнению со стандартными оттискными трасферами, и поэтому легко проходят в отверстия хирургического шаблона (после удаления направляющих втулок), подтверждая правильность позиционирования имплантатов.

Рис. 24. Снятие оттиска.

В первый день закончили этап лечения фиксацией временного протеза на зубы 1.3 и 2.2. Протез был изготовлен пациентке на естественные зубы до операции.

Рис. 25. Фиксация временного протеза.

Оттиск, снятый при помощи хирургического шаблона, передали в зуботехническую лабораторию, где были прикручены мультиюнит аналоги имплантатов и «обратным» способом изготовлена модель для производства временной конструкции. В среднем процесс изготовления такой модели занимает 1 час.

Рис. 26. Изготовление модели для производства временной конструкции.

Рис. 27. Изготовление модели для производства временной конструкции.

Рис. 28. Изготовление модели для производства временной конструкции.

Рис. 29. Модели в/ч и н/ч загипсованы в артикуляторе.

Рис. 30. Модели в/ч и н/ч загипсованы в артикуляторе.

Рис. 31. Модели в/ч и н/ч загипсованы в артикуляторе.

Во фрезерном центре «ДЕНТЕК» (г. Новосибирск) модели отсканированы, произведено 3D моделирование конструкций и фрезерование. Изготовлена титановая балка и фрезерованный пластмассовый протез ПММА (Срок исполнения 2 дня!).

Рис. 32. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Рис. 33. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Рис. 34. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Рис. 35. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Рис. 36. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Рис. 37. Изготовление пластмассового протеза ПММА.

Через 3 дня, когда основные послеоперационные симптомы – отек и боль прошли, пациентке были удалены зубы 1.3, 2.2 и зафиксирован новый временный пластмассовый протез ПММА на титановой балке. На снимках видно, что, как мы и планировали, шахты винтов выходят на жевательную и небную поверхность.

Рис. 38. Фиксация временного протеза.

Рис. 39. Фиксация временного протеза.

Рис. 40. Фиксация временного протеза.

Постоянное протезирование (через 4 месяца)

Рис. 41. Состояние после снятия временного протеза.

Для компенсации недостаточного объема мягких тканей в проекции зуба 1.1 произведена пластика мягких тканей с использованием соединительно-тканного трансплантата с бугра верхней челюсти.

Снятие оттиска. На этапе постоянного протезирования на гипсовой модели, изготовленной для временного протеза, подготовили оттискные трансферы, шинированные пластмассой Pattern resin.

Рис. 42. Подготовка оттискных трансферов.

Рис. 43. Подготовка оттискных трансферов.

В зуботехнической лаборатории изготовлен металлокерамический протез с каркасом,   фрезерованным с уровня мультиюнита.

Рис. 44. Металлокерамический протез.

Рис. 45. Металлокерамический протез.

Рис. 46. Металлокерамический протез.

Рис. 47. Протез зафиксирован в полости рта пациентки. На окклюзионном виде просматривается расположение шахт фиксирующих винтов.

Рис. 48. Протез зафиксирован в полости рта пациентки. На окклюзионном виде просматривается расположение шахт фиксирующих винтов.

Результат имплантологического лечения

«Природоподобный» условно-съемный протез верхней челюсти с естественным    контуром десны. Винтовая фиксация на мультиюнит абатментах. Имплантаты DENTIS OneQ-SL.

Рис. 49. Клиническая картина ПОСЛЕ лечения.

Рис. 50. Клиническая картина ПОСЛЕ лечения.