Ортопедическая реабилитация больных с дефектами нижней челюсти с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид»

Часть 1-я.

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения
[9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

Цель работы

Повышение эффективности ортопедической реабилитации больных с дефектами нижней челюсти на основе разработки новых конструкторских решений с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид».

Материалы и методы

Данная работа основана на опыте ортопедического лечения 52 больных с различными вариантами нижнечелюстных дефектов в возрасте от 12 до 66 лет, которые были разделены на две группы.

В первую (исследуемую группу) включены 37 пациентов, протезирование которых выполнено с применением материалов с памятью формы, вторую (группу сравнения) составили 15 больных, в ортопедическом лечении которых использованы конструкции из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (акриловые пластмассы, кобальтохромовый сплав и др.). Сопоставление результатов лечения в группах послужило основой для сравнительной оценки их эффективности. Количественная характеристика больных в зависимости от возраста и вида нижнечелюстного изъяна представлена в таблице № 1, в зависимости от топографии и величины дефекта зубного ряда — в таблице № 2. В целях установления диагноза, определения тактики лечения, планирования особенностей конструкции протеза пациентам проводили клиническое обследование и изучение диагностических моделей челюстей. Рентгенологическую картину зубочелюстного аппарата оценивали на основании ортопантомографии.

Таблица № 1. Распределение больных с дефектами нижней челюсти в зависимости от возраста и вида изъяна

Характеристика изъяна
Возраст, лет
Кол-во больных
1-я группа
(n = 37)
2-я группа
(n = 15)
абс.
%
абс.
%

Дефекты альвеолярной части и тела челюсти с сохранением

непрерывности кости

12–42

10

27,03

7

46,67

Реконструированный дефект тела и ветви челюсти

без замещения головки нижней челюсти

14–63

5

13,51

2

13,33

с односторонним замещением головки нижней челюсти

32–44

11

29,73

3

20,00

с двусторонним замещением головки нижней челюсти

16–25

9

24,32

Дефект тела и ветви челюсти с нарушением непрерывности кости, частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов

54–66

2

5,41

3

20,00

Таблица № 2. Распределение больных с дефектами нижней челюсти в зависимости от топографии и величины дефекта зубного ряда

Характеристика топографии
и величины дефекта зубного ряда
Кол-во больных
1-я группа (n = 37)
2-я группа (n = 15)
абс.
%
абс.
%

1–2 одиночно стоящих зуба

2

5,41

4

26,67

I класс по Кеннеди

5

13,51

2

13,33

II класс по Кеннеди

27

72,97

6

40,00

III класс по Кеннеди

1

2,70

IV класс по Кеннеди

2

5,41

3

20,00

В ряде наблюдений дополнительно применяли компьютерную томографию в аксилярной, коронарной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования, выполненную на мультисрезовом рентгеновском компьютерном томографе Brillians CT 16 Slice производства фирмы «Philips», с глубиной среза 0,75—3,00 мм, последующей мультипланарной реконструкцией и построением объемного (3D) изображения. Для устранения дефектов нижней челюсти в исследуемой группе применяли конструкцию зубочелюстного протеза, состоящую из комбинированного базиса, опорно-удерживающих приспособлений, фиксируемых на естественных зубах, пластмассовых частей, замещающих дефект альвеолярного отростка, искусственных зубов. При этом часть базиса, обращенная к протезному ложу, повторяющая сложную пространственно-рельефную конфигурацию изъяна, и опорно-удерживающие приспособления выполнены цельнолитыми из «Титанида» [18]. В клинических ситуациях с обширными изъянами альвеолярного отростка и тела челюсти применяли пустотелую конструкцию зубочелюстного протеза, содержащую в толще никелид-титанового слоя пустотелое пространство, компенсирующее часть дефекта костной ткани альвеолярной части и тела челюсти.

В группе сравнения применяли общеизвестные конструкции нижних зубочелюстных протезов, изготовленные из кобальто-хромового сплава и акриловых пластмасс.

Технология изготовления каркасов нижних зубочелюстных протезов в исследуемой группе. Для изготовления каркасов протезов из литейного сплава «Титанид» в условиях зуботехнической лаборатории использовали центробежную плавильно-литейную установку «Ducatron serie 3» (Франция), оборудованную устройством для продувки инертным газом, со следующими техническими характеристиками: напряжение 220–240 V,
потребляемая мощность 2500 W, рабочая частота генератора 135 kHz, максимальная температура плавления металла 1500—1600 ?С, скорость вращения центробежного механизма 500 об./мин., емкость тигля 60 г. В качестве огнеупорного материала применяли «Moldavest master run», фирмы «Heraeus Kulzer» (Германия).

По окончании моделирования на огнеупорной модели восковой репродукции каркаса протеза создавали литниковую систему, к которой фиксировали контрольный образец (пробник) в виде U-образно изогнутой пластинки стандартного бюгельного воска длиной 40 мм, шириной 5 мм,
толщиной 0,3 мм. Изготавливали литейную форму путем заполнения опоки на вибростоле огнеупорной массой и выдерживания до полного отвердения.

Выплавляли воск при температуре 300 °С в течение 30 мин., литейную форму прокаливали до температуры 950 °С в течение 30—40 мин., после чего в тигель помещали 30—60 г (в зависимости от объема каркаса протеза) литейного сплава «Титанид» в виде монолитной цилиндрической заготовки, включали индукционный генератор плавильно-литейной установки, температуру увеличивали до 1230—1250 °С на 20—30 с и проводили его расплавление в инертной среде (аргон или гелий) со скоростью подачи газа 5—6 л/мин. Индукционный генератор создавал высокочастотное магнитное поле, ток, проходящий через массу литейного сплава, вызывал его нагрев и последующее плавление. Частота работы генератора обеспечивала оптимальное перемешивание металла во время плавки, что способствовало однородности сплава и исключало его поверхностный перегрев, а использование тигля из нитрида кремния позволяло избегать прилипания металла к его дну, стенкам, форсунке и загрязнения сплава.

Под действием центробежной силы вращения системы тигля с опокой в течение 10—20 с расплавленный металл заполнял литейную форму, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали до комнатной температуры, отливку удаляли из опоки, очищали в пескоструйном аппарате, срезали литники.

Оценку свойств отлитых изделий из никелида титана осуществляли методом определения температурной зависимости изменения деформации при многократном проявлении эффекта памяти формы. Контрольный образец, полученный одновременной отливкой с каркасом протеза, оценивали на эластичность и восстановление формы путем его деформирования с использованием стандартной установки в режиме изгиба в условиях постоянной температуры (рис. 1).

Если контрольный образец (пробник) легко деформировался на 6—8 % и восстанавливал исходную форму (рис. 2), то рабочий образец каркаса соответствовал свойствам сплава марки ТН-10, предельное значение деформации которого при изгибе, обеспечивающее восстановление первоначального состояния конструкции при проявлении эффектов памяти формы и сверхэластичности, определяли по формуле [12]:

?lim = [t / 2R] ? 100 %, где

где ?lim — предельное значение деформации, %; t — толщина образца, мм; R — радиус изгиба, мм.

Визуальный контроль эластичности и восстановления формы готового изделия оценивали путем изгиба пробника незначительным усилием пальцев руки (рис. 3), который подвергали 5—10 раз диагностической пробе «охлаждение — деформация — нагрев», используя в качестве хладагента лед, а внешнего нагревателя — зуботехнический электрошпатель.

Если контрольный образец в процессе охлаждения приобретал эластичные свойства и легко деформировался с уменьшением или увеличением расстояния между концами U-образного изгиба пробника, а при нагреве восстанавливал исходную форму, то рабочий образец каркаса считали соответствующим свойствам сплава марки ТН-10 и подвергали механической обработке и химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4) с последующей припасовкой в ротовой полости.

Моделирование сверхэластичных проволочных фиксирующих элементов выполняли методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7­—1,0 мм путем изгибания при локальном нагреве до 450—500 ?С (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы») с последующим быстрым охлаждением в холодной воде, химической обработкой и полировкой. Контроль температуры нагрева осуществляли визуально по изменению цвета проволочного элемента до темно-вишневого.

Зубочелюстное протезирование больных исследуемой группы осуществляли с применением разработанной методики определения центрального соотношения челюстей, позволяющей оценить состояние основных компонентов и индивидуальные функциональные особенности зубочелюстного аппарата, зависящие от основного патологического процесса [20]. После припасовки в ротовой полости никелид-титанового базиса нижнечелюстного протеза на нем изготавливали окклюзионный валик. Определяли высоту нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя.

На лице больного отмечали две точки: одну выше, другую ниже ротовой щели. Расстояние между точками измеряли при помощи циркуля и фиксировали на восковой пластине.

Базис нижнечелюстного протеза с окклюзионным валиком припасовывали к верхнему зубному ряду таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя на 2—3 мм.

Окклюзионную поверхность валика разогревали над пламенем спиртовки и покрывали мелкодисперсным абразивом — кварцевым песком. После этого его вводили в полость рта пациента, последнего просили провести различные жевательные движения, при которых происходил процесс притирки воскоабразивной окклюзионных поверхностей валика к верхним зубам. Макро- и микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером нижнечелюстных движений и индивидуальным особенностям жевательного аппарата. Затем проводили внутриротовую запись движений нижней челюсти при помощи функциографа, состоящего из двух элементов: пружинящего штифта, фиксируемого основанием в индивидуально изготовленном пластмассовом верхнечелюстном базисе и регистрирующей металлической пластинки толщиной 0,3 мм, покрытой воском, фиксируемой на нижнечелюстном никелид-титановом базисе с окклюзионным валиком параллельно окклюзионной плоскости таким образом, чтобы точка касания пишущего штифта находилась на пересечении срединно-сагиттальной линии и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров нижней челюсти. Пружинящий штифт представляет собой металлическую втулку, на одном конце которой имеется ретенционный элемент, предназначенный для фиксации, внутри — металлический стержень меньшего диаметра, наружный конец которого заострен, а к внутреннему припаяна пружина.

Такая конструкция обеспечивала постоянный контакт штифта с регистрирующей пластинкой во время движений нижней челюсти и позволяла на уровне окклюзионной плоскости определить степень смещения нижней челюсти в переднем, заднем и боковых направлениях.

При этом получали графическую запись движений, с помощью которой проводили их оценку. Верхнечелюстной и нижнечелюстной базисы с подготовленным устройством и окклюзионным валиком вводили в полость рта больного и предлагали ему выполнить всевозможные движения нижней челюстью: вперед, назад, в стороны.
На регистрирующей пластинке очерчивался готический угол, расположение штифта на вершине которого соответствовало центральному соотношению челюстей. Затем на поверхность металлической пластинки накладывали пластмассовую пластинку с отверстием, совмещенным с вершиной угла, и закрепляли ее с помощью воска по краям, учитывая то, что в 90 % случаев в норме при интактных зубных рядах центральная окклюзия располагается на 1—2 мм кпереди от центрального соотношения челюстей, а в 10 % эти положения совпадают. Больному вновь предлагали закрыть рот, для того чтобы пружинящий штифт попал в отверстие пластмассовой пластинки. В соответствии с результатом определения центрального соотношения челюстей гипсовые модели фиксировали в артикуляторе.

Определение центрального соотношения челюстей, фиксация центральной окклюзии и сформированный окклюзионный валик являлись макетом индивидуальной окклюзионной поверхности и ориентиром для постановки зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях при изготовлении нижнего зубочелюстного протеза.

Результаты лечения оценивали на основании оценки адаптации к ортопедической стоматологической конструкции [21], клинического наблюдения и данных функциональных жевательных проб по С. Е. Гельману в сроки спустя 6, 12, 24, 36, 48, 60 мес. после протезирования.

Наличие и выраженность воспалительного процесса опорных тканей протезного ложа определяли на основании метода прижизненной окраски гликогена десны путем смазывания слизистой оболочки ватным тампоном, смоченным раствором Шиллера — Писарева. Анализ реакции протезного ложа на ортопедическую конструкцию осуществляли с применением разработанного способа оценки атрофии опорных тканей протезного ложа, включающего получение функциональных оттисков под силой жевательного давления одинаковой величины, используя в качестве коррегирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения, с последующим ее отделением от протеза и измерением толщины в исследуемых точках [19], а также рентгенологического метода исследования в указанные сроки.

Часть 3-я.

Литература

  1. Балон Л. Р. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Л. Р. Балон, Б. К. Костур. — Л., 1989. — 286 с.
  2. Вайнштейн Б. Р. Ортопедическое вмешательство при ложных суставах нижней челюсти / Б. Р. Вайнштейн // Стоматология. — 1948. — № 1. — С. 58—62.
  3. Гаврилов Е. И. Протезирование при ложном суставе нижней челюсти с применением проволочного шарнира нашей конструкции / Е. И. Гаврилов // Стоматология. — 1964. — № 3. — С. 51—52.
  4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. … д-ра техн. наук / В. Э. Гюнтер. — Томск, 1989. — 356 с.
  5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер. — Томск: STT, 2002. — 265 с.
  6. Дунаевский В. А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей / В. А. Дунаевский. — Л.: Медицина, 1976. — 192 с.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
08 августа 2010
2909
Дагмар Шнабль (Dagmar Schnabl) д. м. н., заведующая отделением ортопедической стоматологии при Университетской стоматологической клинике Инсбрука (Австрия). Директором клиники является...
О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕКРЫВАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ...
08 августа 2010
1774
А. П. Матвеев клинический ординатор кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ Н. В. Шарагин к. м. н., доцент кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ В....
ИММЕДИАТ-ПРОТЕЗЫ. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
08 августа 2010
6532
Ю. И. Климашин к. м. н., заведующий отделением сложного челюстно-лицевого протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Росмедтехнологий (Москва) М. С. Котик врач-ординатор отделения...