Рентгенологические аспекты диагностики и дифференциальный диагноз при вывихах зубов

В. С. Радюль
Врач стоматолог-хирург (Краснодар)

Вывихом называют изменение пространс­твенных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изме­нение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Различают 3 разновидности вывихов зубов:

• Неполный
• Полный
• Вколоченный

Вид вывиха устанавливают путем осмотра и уточняют методом рентгенографии. Рен­тгенография при вывихах зубов позволяет решать следующие задачи:

1. уточнение направления и степени сме­щения зуба из альвеолы;
2. определение степени формирования корня зуба (у детей и подростков);
3. визуализация состояния периодонталь­ ной щели и периапикальных тканей; оценка непрерывности кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного зуба, и воз­можности его травмирования;
4. исключение возможного сочетания выви­ха с переломом корня альвеолярного отрост­ка, иногда тела челюсти.

Неполный вывих

При этом виде травмы зуб может пе­ремещаться вестибулярно, орально, окклюзионно, в сторону соседних зубов или поворачиваться вокруг своей оси. При смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении на рентгенограм­ме зуб проецируется более коротким по сравнению с соседним и нетравмирован­ными зубами из-за того, что он наклонен. Проекция зуба будет тем меньше , чем больше его наклон. Изменяется и пери­одонтальная щель. Когда смещение зуба незначительное, периодонтальная щель расширена только у дна альвеолы. При значительном смещении имеет место расширение у верхушки и у боковых по­верхностей
корня (рис. 1).

Иногда неполный вывих в вестибулярную сторону сочетается с отломом альвеолярного края. На рентгене это выглядит как нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей лунку зуба, и в губчатой кос­ти появляется полоска просветления (рис. 2). При вывихе в сторону окклюзионной поверхности на рентгенограмме травми­ рованный зуб имеет ту же длину, что и со­седний нетравмированный. Верхушка корня расположена к альвеолярному краю ближе, чем у соседнего нетравмированного зуба.

Периодонтальная щель расширена у всех поверхностей корня, особенно в области дна альвеолы. Кортикальная пластинка при этом виде вывиха не повреждается , и потому ее непрерывность не нарушается (рис. 3).

Когда вывихивается зуб с несформированной верхушкой, его ростковая зона выглядит удлиненной (рис. 4).

 

 

Вколоченный вывих

• Проецируемая длина травмированного зуба такая же, как и у соседнего нетравми­рованного.
• Периодонтальная щель отсутствует из-за вколачивания более широкой части зуба в более узкую альвеолу.
• Нарушена непрерыв­ ность кортикальной пластинки альвеолы.

Неполный вывих со значительным смещением

• Зуб на Rg проецируется укороченным из­-за своего наклонного положения.
• Периодонтальная щель расширена у дна альвеолы и боковых поверхностей корня.

Дифференциальный диагноз неполного вывиха

1. Неполный вывих с минимальным сме­щением коронки дифференцируют с ушибом. При неполном вывихе будет определяться расширение периодонтальной щели у одной из поверхностей корня. Этого не наблюдается при ушибе.
2. Вывих со значительным смещением зуба в оральном или вестибулярном направлении следу­ет дифференцировать с вколачиванием зубов, так как клинически коронка в полости рта из-за отека мягких тканей может не определяться.
3. Проводят дифдиагностику вывиха зуба с поворотом вокруг продольной оси при которой зуб разворачивается вокруг продольной оси.
4. Небольшое расширение периодонтальной щели при неполных вывихах следует дифференцировать от физиологического состояния периодонта в период окончания формирования корня зуба. Следует помнить, что периодонтальная щель остается расширенной в течение года после завершения развития корня. В диагностике в данном случае помогает знание сроков окончания формирования корней зубов.

Неполный вывих с поворотом зуба вокруг продольной оси	Тортоаномалия положения зуба
Сужение периодонтальной щели вокруг корня из-за того, что более широкая его часть входит в узкую часть альвеолы	Периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении

Полный вывих

Диагностика полного вывиха не вызывает затруднений, если пациент приносит зуб врачу. В случае утраты последнего обязательно проводится рентгенография. На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола. Целостность кортикальной пластинки при этом не нарушена. Хотя, при значительной силе травмирующего фактора имеет место нарушение непрерывности кортикальной пластинки и даже губчатого вещества (рис. 5).

 

 

 

Полный вывих	Вколоченный вывих
Зуб на Rg не определяется ни в лунке, ни за ее пределами	Зуб определяется в лунке или за ее пределами

Дифференциальный диагноз полного вывиха

1. Полный вывих дифференцируют с вколоченным в случае, если вывихнутый зуб не найден (особенно у детей).
2. С неполным вывихом в оральном или вестибулярном направлении (см. выше).
3. Дифференциальный диагноз полного вывиха с переломом корня с полным вывихом коронкового отломка. При переломе корня с полным вывихом коронкового отломка на рентгенограмме в лунке определяется оставшаяся часть корня, окруженная периодонтальной щелью нормальной величины.

Вколоченный вывих

Этот вид вывиха сопровождается сдавлением или фрактурой дна и стенок альвеолы. Связано это с тем, что более широкая часть зуба внедряется в узкую часть альвеолы. Зуб при этом может выходить за пределы лунки, повреждая губчатое вещество тела челюсти. На рентгене режущий край коронки вколоченного зуба на нижней челюсти располагается ниже, а на верхней — выше уровня коронок соседних нетравмированных зубов. Верхушка корня вколоченного зуба на верхней челюсти находится выше, на
нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба. Периодонтальная щель из-за внедрения отсутствует (рис. 6).

Если зуб выходит за пределы альвеолы, то он может проецироваться в области дна носовой полости, крыла носа, верхнечелюстного синуса или в области тела челюсти. В этом случае лунка на рентгенограмме проецируется опустевшей с разрушенным дном.

Данная разновидность травмы чрезвычайно опасна во временном прикусе, так как при вывихе молочного зуба возможна травма фолликула постоянного зуба. Наиболее часто повреждения зачатков постоянных зубов возникают при вколачивании молочных в возрасте от 1,5 до 3-х лет. Это связано с тем, что в этом периоде корни временных резцов уже сформированы и имеют клиновидный апекс. Кроме того, в это время зачатки постоянных зубов располагаются максимально близко к верхушкам корней временных зубов.

Особенно опасно сочетание вколоченного вывиха с вывихом коронки в вестибулярном направлении. При этом виде травмы корень
травмированного временного резца смещается орально в сторону расположения зачатка. В возрасте до 2-х лет корни временных резцов еще не сформированы, зачатки постоянных зубов располагаются на значительном расстоянии от
верхушек.

В результате внедрения корня временного зуба в фолликул постоянного происходит механическая травма его зачатка, которая может привести к повреждению ткани формирующегося зуба. Кроме того, нарушение развития зачатка может возникать из-за несвоевременно оказанной помощи под действием продуктов распада погибшей пульпы вколоченного временного зуба.

Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха

1. Вколоченный вывих дифференцируют с полным, если вколоченный зуб вышел за пределы альвеолы и на прицельной рентгенограмме не определяется. При полном вывихе кортикальная пластинка на дне лунки прослеживается, при вколоченном она на дне лунки отсутствует, так как зуб проламывает ее при травме. Имеются сообщения, когда вколоченный зуб находили через время в окружающих мягких тканях или глубоко в теле челюсти. В этом случае помогает тщательный сбор анамнеза (уточнить, видели ли пострадавшие выпавший зуб), а также проведение рентгенографии лица с целью определения нахождения вколоченного зуба.
2. Иногда вколоченный зуб принимают заретенированный.
3. Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха с неполным вывихом со смещением коронки зуба вестибулярно или орально. При этом из-за значительного смещения и из-за сильного отека мягких тканей зуб может не визуализироваться (смотри дифференциальный диагноз неполного вывиха).
4. Вколоченный вывих следует отличать от перелома корня с вывихиванием коронкового отломка. В этом случае при обоих видах травмы при зондировании определяется частично пустая альвеола. Однако на рентгенограмме при переломе корня проецируется остаточная апикальная часть корня, окруженная равномерной периодонтальной щелью. При вколоченном вывихе в лунке проецируется весь зуб, периодонтальная щель при этом отсутствует.

Вколоченный зуб	Ретенированный зуб
Периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует	Корень зуба окружает периодонтальная щель равномерной ширины
В анамнезе присутствует травма зуба

Резюмируя все вышеперечисленные аспекты, следует сказать, что зачастую клинические данные недостаточны для определения вида вывиха и соответственно для планирования тактики лечения. Нельзя недооценивать значимость метода рентгенографии. Обязательно проведение этой методики у детей от 2-х до 4-х лет при вколачивании временных резцов или при неполном вывихе со смещением коронки зуба вестибулярно. В этих случаях риск повреждения зачатка постоянного зуба особенно велик.

Сведения об авторе

Радюль Виталий Станиславович, врач стоматолог-хирург, Краснодар

Radul V.S., dentist-surgeon, Krasnodar

X-ray aspects of diagnosis and differential diagnosis of dislocated teeth

Аннотация. Вывихом называют изменение пространс­твенных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изме­нение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Annotation. Luxation is a change in the spatial relationship of the tooth with the alveoli. Unfortunately, clinically, when a tooth is dislocated, a change in its position is sometimes not determined due to severe edema of soft tissues (especially in children). For the same reason, it is difficult to determine the type of dislocation, since the doctor’s tactics when repositioning teeth depends on this.

Ключевые слова: вывих; дифференциальный диагноз; рентген.

Key words: dislocation; differential diagnosis; x-ray.