Технология Plasmolifting — инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов

Хронические воспалительные и воспалительно-деструктивные заболевания пародонта в настоящее время являются широко распространенными патологиями: по данным разных авторов, от 33 до 85 % населения страдает этими заболеваниями [3, 4, 6].

Такой высокий процент распространенности заболеваний пародонта свидетельствует о том, что данная патология крайне сложно поддается лечению, а устранить дальнейшее развитие заболевания практически не возможно. Это обусловлено тем, что для гингивитов и пародонтитов характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежит неуклонно прогрессирующее и волнообразно текущее хроническое воспаление, распространяющееся из десны на нижние отделы пародонта [3, 4, 5].

Начальной стадией заболеваний пародонта можно считать хронические гингивиты, которые могут сопровождать больного в течение всей жизни, но зачастую они переходят в более тяжелую патологию — это пародонтиты. Основной особенностью хронических катаральных гингивитов является то, что клинические проявления воспалительных процессов в тканях десны обычно не выражены, а патоморфологические изменения уже характеризуют состояние тканевых структур, соответствующее I степени тяжести заболеваний пародонта [3, 4].

Сложность лечения данной патологии заключается в том, что известные и стандартные методы не всегда дают положительный результат и длительный период ремиссии [3, 4, 6].

Нами предложено использовать при комплексном лечении заболеваний пародонта аутоплазму, содержащую тромбоциты, путем введения ее в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки инъекционным методом.

Цель работы — повысить эффективность комплексного лечения хронических катаральных гингивитов с использованием инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы по технологии Plasmolifhting.

Российскими учеными д. м. н. Р. Р. Ахмеровым и к. м. н. Р. Ф. Зарудием была разработана методика получения и применения инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы, которая получила название метода Plasmolifting. Для проведения данного метода были также разработаны специализированные вакуумные пробирки Plasmolifting и предложены центрифуги с определенными режимами центрифугирования. Особенностью данных пробирок является то, что они содержат антикоагулянт гепарин натрия, разрешенный к применению на территории РФ и допущенный к использованию in vivo, и специальный разделительный гель, позволяющий проводить качественную фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка А., до лечения. Проба Шиллера — Писарева положительная.

Еще в 90-х годах учеными было установлено, что в альфа-гранулах тромбоцитов содержатся следующие факторы роста: тромбоцитарный фактора роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующий фактора роста (TGF-b1, TGF-b2), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста эпителия (EGF) и др. Данные факторы роста ускоряются естественные механизмы восстановления тканей, кроме того, получаемая аутоплазма регулирует функцию первичных факторов роста в присутствии вторичных и третичных. Это отличает естественные факторы роста от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации. Поэтому рекомбинантные факторы роста не являются столь же функциональными в области ран по сравнению с естественной комбинацией факторов роста. Кроме того, полученная непосредственно перед введением аутоплазма является аутогенной, что исключает возможность переноса инфекционных заболеваний и проявления иммунных реакций [8, 9, 11].

Раннее было предложено использовать аутоплазму, но только в виде геля, что требовало наличия открытой хирургической раны большой площади. Учеными было отмечено, что после замещения костного дефекта трансплантатом с плазмогелем кость была в 2 раза более зрелой, чем в контрольной группе при наблюдении за пациентами на сроках 2, 4, 6 месяцев. Также есть работы, посвященные использованию плазмы в виде геля при синус-лифтинге в качестве подсадки на аллогенную кость [7, 10, 12—14].

Российскими учеными накоплен уже 10-летний опыт применения инъекционной формы тромбоцитарной аутоплазмы в косметологии для лечения возрастной атрофии кожи, фото- и гиперпигментаций с целью омоложения и питания кожи лица [1, 2].

Для получения тромбоцитарной аутоплазмы используется собственная венозная кровь пациента. Забор венозной крови проводится по стандартной технологии в специальные вакуумные пробирки Plasmolifting. После забора крови пробирка помещается в центрифугу EBA 20 (Германия) или центрифугу 80-2S (Китай), режим центрифугирования 4000 об./мин. в течение 5 минут. Использование специальных пробирок Plasmolifhting позволяет получить 3,5±0,5 мл плазмы, расположенной в верхней части пробирки, затем идет разделительный гель, дающий четкое разделение и эритроцитарный сгусток. Забор плазмы можно провести с использованием 5—10 мл шприца иглой 19—23 G.

Для инъекции в ткани пародонта мы рекомендуем заменить иглу на меньший диаметр — 29 G, что соответствует диаметру иглы 0,3 мм, длина иглы 13 мм. Обычно такие иглы используются в косметологии для мезотерапевтических методик.

В исследовании принимали участия 58 человек, из них 28 мужчины и 30 женщины в возрасте от 29 до 47 лет, с диагнозом «хронический катаральный гингивит». Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольная — 21 человека и основная — 37 пациентов. Лечение гингивита включало в себя лечение кариеса и его осложнений; обучение пациентов гигиене полости рта и ее контроль; проведение профессиональной гигиены полости рта с использованием скейлера и профессиональных паст и щеток. Для местной противовоспалительной терапии использовались аппликации и повязки на основе 0,05%-ного хлоргексидина, геля «Метрогил-Дента». Затем назначалось противовоспалительное средство «Холисал» в течение 7 дней 2 раза в день по 10 минут в виде аппликаций. Традиционная терапия дополнялась назначением специфического иммунокоррегирующего препарата «Имудон». Инъекции с использованием аутоплазмы проводились либо в день снятия зубных отложений, либо в ближайшие дни после профессиональной гигиены на фоне стандартного лечения.

Методика введения тромбоцитарной аутоплазмы следующая: в область зубодесневых сосочков и маргинальной десны из расчета 0,1—0,2 мл на 3 мм2 и в область переходной складки 0,3—0,5 мл на 1—2 зуба, что в общей сложности составляет 3,5 мл
плазмы на один зубочелюстной сегмент, состоящий из 6—8 зубов. Количество инъекций составило не более 3 раз в одну и ту же зону с перерывом в 7—10 дней. Время, затрачиваемое врачом на одну процедуру с использованием одной пробирки, в среднем следующее: 2—3 минуты — забор крови, 10 минут — центрифугирование, 15—20 минут — введение плазмы в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки.

Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовали следующие индексы (гигиенические, пародонтологические и цитоморфометрические): индекс гигиены полости рта ONI-S (J. С. Greene, J. R.Vermillion, 1960); индекс кровоточивости (ИК, по методике Cowell I, 1975), индекс папиллярно-маргино-альвеолярный (РМА в модификации Parma C. (1960), индекс деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ). Все индексы регистрировались в день посещения; затем после проведенного комплексного лечения и введения тромбоцитарной аутоплазмы через 2 недели, через 3, 6, 12 месяцев.

Межгрупповое сравнение проводилось по критерию Стьюдента.

Результаты. Данные, полученные при изучении динамики гигиенического индекса, свидетельствовали о том, что при первичном осмотре у всех наблюдаемых нами пациентов показатель был удовлетворительным, он составил 1,39±0,38 усл. ед. в основной группе и 1,46±0,41 усл. ед. в контрольной группе. После проведения профессиональной гигиены полости рта и обучения пациентов правилам гигиены, а также после комплексного лечения через 2 недели индекс гигиены улучшился значительно и стал хорошим, 0,3±0,07 усл. ед. в основной группе и 0,36±0,05 усл. ед. в контрольной группе.

Через 3 месяца уровень гигиены остается хорошим в обеих группах 0,38±0,02 усл. ед. и 0,39±0,03 усл. ед., через 6 и 12 месяцев индекс гигиены в основной группе изменяется в сторону ухудшения, подтверждая тот факт, что со временем пациенты не так тщательно проводят чистку зубов, показатели составили 0,49±0,12 усл. ед. и 0,83±0,31 усл. ед. соответственно. А в контрольной группе отмечается ухудшение гигиены полости рта до 0,96±0,11 усл. ед. через 6 месяцев и до 1,24±0,42 усл. ед. через 12 месяцев, что определяется как удовлетворительная гигиена полости рта. Это еще раз подтверждает плохую гигиену пациентов со временем, с одной стороны, а с другой — хроническое воспаление создает дополнительный фон для адгезии микробов и зубного налета. Причем отмечаются достоверные различия в показателях ГИ через 12 месяцев между основной и контрольной группами р<0,05.

Исходный уровень ИК был высок в обеих группах и составил 1,81±0,23 усл. ед. и 1,97±0,15 усл. ед. Динамика индекса кровоточивости была следующей: после проведения профессиональной гигиены полости рта и комплексного лечения через 2 недели ИК снизился в основной группе до 0,38±0,13 усл. ед., а в контрольной до 0,93±0,39 усл. ед., хотя снижение и было достоверным, но показатель в контрольной группе характеризовал состояние пародонта как воспаление легкой степени, межгрупповое сравнение соответствовало р<0,05. Через 3 месяца в основной группе также отмечается продолжение снижения ИК до 0,15±0,1 усл. ед., через 6 и 12 месяцев индекс внутри основной группы значительно не изменялся и составил 0,17±0,09 усл. ед. и 0,19±0,1 усл. ед. В контрольной группе уже через 3 месяца идет прирост ИК 1,18±0,25 усл. ед., он характеризуется как воспаление средней степени тяжести, через 6 месяцев 1,39±0,22 усл. ед., а через 12 месяцев 1,58±0,36 усл. ед., прирост показателя был достоверным внутри группы. При межгрупповом сравнении также отмечаются достоверные различия по ИК на сроках 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев.

При оценке PMA-индекса отметилось, что у пациентов основной группы показатель составил 30,37±5,67 % и контрольной 31,21±4,29 %, это свидетельствует о средней степени тяжести воспаления тканей пародонта. Затем через 2 недели после комплексного лечения отмечается снижение показателя в основной группе до 15,76±4,67 % и в контрольной группе до 23,94±6,83 % — это легкая степень гингивита. Через 3 месяца поcле введения аутоплазмы индекс PMA в основной группе снижается достоверно до 5,56±3,17 % и сохраняет эти параметры на сроках 6 и 12 месяцев: 7,67±3,45 %; 8,37±2,15 %. А в контрольной группе РМА индекс через 3 месяца значительно не изменился и составил 21,64±5,41 %, а затем отмечается прирост показателей через 6 месяцев до 24,94±5,82 % и через год до 28,93±4,52 % и характеризуется состояние пародонта как легкая степень воспаления тканей пародонта, но верхняя граница показателя (табл. № 1).

Таблица № 1. Динамика показателей гигиенического индекса (ONI-S), индексакровоточивости (ИК) и папиллярно-маргиноальвеолярного индекса (РМА)

Цитоморфометрический метод представляет собой реальный и объективный способ определения активности воспалительно-деструктивных процессов, развивающихся в околозубных тканях при пародонтите. В основу этого метода положено определение двух цитологических индексов: индекса деструкции (ИД), отражающего интенсивность деструктивных процессов в пародонте, и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), характеризующего активность воспалительно-инфильтративных проявлений в пародонте [2].

Показатели ВДИ у пациентов с хроническим катальным гингивитом на этапе первичного осмотра в основной группе составили 65,38±6,74 усл. ед., а в контрольной 66,39±29 усл. ед., что свидетельствовало о высокой степени воспаления тканей пародонта. После комплексного лечения через 2 недели показатели достоверно снижаются в основной группе до 15,23±4,87 усл. ед. и в контрольной до 26,91±7,83 усл. ед.

А на сроках наблюдений в основной группе показатель меняется следующим образом: через 3 месяца снижается до 8,27±2,41 усл. ед., 6 месяцев — 9,82±3,36 усл. ед., 12 месяцев — 8,42±3,3 усл. ед. В контрольной группе уже идет прирост показателя на сроке 3 месяца 36,51±8,29 усл. ед., 6 месяцев 39,45±8,29 усл. ед. и более выраженный прирост на сроке 12 месяцев 54,71±8,35 усл. ед. Сравнения между группами статистически значимы. Показатели ИД в основной группе до лечения составили 973,23±98,45 усл. ед., а в контрольной 947,41±76,43 усл. ед. Эти цифры являются верхней границей, характеризующей такое состояние тканей пародонта, как гингивит. После комплексного лечения показатели в обеих группах снизились и составили в основной группе 378,34±121,62 усл. ед. и в контрольной группе 618,34±109,85 усл. ед. А затем через 3 месяца также отметилось снижение этого показателя в основной группе до 114,81±47,71 усл. ед., через 6 месяцев он составил 99,84±38,3 усл. ед., через 12 месяцев 110,29±44,3 усл. ед.

В контрольной группе через 3 месяца он составил 531,97±89,24 усл. ед., через 6 месяцев 698,9±103,81 усл. ед., через 12 месяцев отмечается прирост показателя 832,15±123,7 усл. ед. (табл. № 2).

Таблица № 2. Динамика показателей индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ)

Необходимо отметить, что и ИД, и ВДИ характеризовались на ранних стадиях очень высокими показателями степени воспаления и степени деструкции тканей пародонта, хотя по клиническим показателям состояние тканей десны характеризовалось как средняя степень тяжести гингивита.

Анализ всех вышеприведенных индексов позволяет сделать следующее заключение: применение тромбоцитарной аутоплазмы в комплексном лечении заболевания хронического катарального гингивита приводит к улучшению клинической ситуации на сроках 2 недели. Но отмечается пролонгированный эффект, выраженный в том, что на сроках 3 месяца показатели продолжали снижаться и оставались на том же хорошем уровне в течение года.

В контрольной же группе уже через 3 месяца в ряде случаев отмечается ухудшение показателей, а затем по всем параметрам показатели на сроках 6 и 12 месяцев изменяются более выраженно в сторону ухудшения общей клинической картины. Все это подтверждается обострением заболеваний пародонта в контрольной группе пациентов в 38,1 % случаев. Жалоб на обострение данного заболевания в основной группе не отмечено.

Вывод. Применение тромбоцитарной аутоплазмы по технологии Plasmolifting является простой, доступной и эффективной методикой лечения хронического катарального гингивита, дает более выраженный клинический результат: снимает воспаление, улучшает клиническую картину заболевания, снижает частоту рецидивов, стабилизирует воспалительный процесс.

Клинический случай № 1

Пациентка А., 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов. Появление кровоточивости отмечает в течение последних 3 лет, наиболее выраженную в осенне-весенний период. Хронические заболевания отрицает. При клиническом осмотре пациентки был отмечен отек и гиперемия зубодесневых сосочков и маргинальной десны в области фронтальной группы зубов н/ч, наиболее выраженный с вестибулярной стороны. Также менее выраженный отек и гиперемия отмечались с вестибулярной стороны зубов в/ч (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А., через 1 месяц после лечения. Проба Шиллера — Писарева слабоположительная.

Гигиенический индекс (Грин — Вермильона) = 1,16 усл. ед. (гигиена полости рта удовлетворительная), ИК (индекс кровоточивости Мюллемана — Коуэлла) = 1,66 усл. ед. (гингивит средней степени тяжести), РМА = 31 % (средняя степень тяжести заболевания). При зондировании зубодесневое прикрепление не нарушено, на визиографических снимках разряжения костной ткани и нарушения целостности кортикальной пластинки не отмечается.

Диагноз: хронический катаральный гингивит.

Лечение: После проведения профессиональной гигиены полости рта с использованием скейлера, шлифовки и полировки зубов пациентке были проведены инъекции с использованием тромбоцитарной аутоплазмы объемом 3,5 мл в область зубодесневых сосочков, маргинальной десны и переходной складки области 33, 32, 31, 41, 42, 43, 12, 11, 21, 22 зубов. Было проведено 3 инъекции в одну и ту же зону с перерывом в 7—10 дней. В качестве антибактериальной терапии назначен «Метрогил Дента» 2 раза в день по 10 минут в виде аппликаций в течение 7 дней. Через месяц у пациентки отмечается улучшение цвета десны, она приобрела розовый оттенок, анатомическую форму (рис. 3), прошла кровоточивость, отметилось улучшение ИК = 0,16 усл. ед.: он пришел в норму, и РМА = 6 % также составил норму.

Рис. 3. Пациентка К., до лечения. Проба Шиллера — Писарева положительная.

Индекс ГИ = 0,33 усл. ед. Подобные результаты были отмечены на протяжении более чем года наблюдений.

Клинический случай № 2

Пациентка К., 24 лет, обратилась в клинику по поводу лечения глубокого кариеса.

При осмотре полости рта и проведении пародонтальных индексов были обнаружены гиперемия и отек маргинальной десны и зубодесневых сосочков в области 11, 12, 13, 14, 15, 42 и 43 зубов. Особенно выраженная гиперемия маргинальной десны отмечалась в области 13. Край десны был разволокнен. При зондировании нарушения зубодесневого прикрепления не отмечалось. Состояние маргинальной десны и альвеолярной части десны в других зонах в пределах нормы. ИГ = 1,66 усл. ед. (гигиена полости рта была удовлетворительной), ИК = 2 усл. ед. (среднее воспаление), РМА = 33,3 % (средняя степень тяжести воспаления) (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка К., через 1 месяц после лечения. Проба Шиллера — Писарева слабоположительная.

По данным визиографического исследования нарушения кортикальной пластинки не отмечалось, разряжения костной ткани также не было.

Диагноз: хронический катаральный гингивит.

Лечение: Проведено снятие зубных отложений с использованием скейлера, профессиональная гигиена с использованием полировочных паст, головок и щеток. Затем пациентке были проведены инъекции с использованием тромбоцитарной аутоплазмы в количестве 3 через 7—10 дней в одну и туже зону: в область маргинальной десны, зубодесневых сосочков и переходной складки 13, 14, 15 зубов — объемом 3,5 мл. Объективно отметилось улучшение цвета десневого края: он приобрел розовый цвет, стал более ровным, четко контурированным, спал отек и гиперемия.

Через месяц было отмечено значительное улучшение ИГ = 0,16 усл. ед., ИК = 0,33 усл. ед., РМА = 7,1 %. Наблюдение за пациенткой продолжалось более года, ухудшения состояния не отмечено.