Аксиомы поведения ребенка у стоматолога. Часть 1-я

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Мы публикуем отрывки из тома VI, «Врач, ребенок, родитель», который вышел под общим названием «Психология и менеджмент в стоматологии». По данным научных публикаций, дискуссий с детскими стоматологами на коммерческих циклах и личных наблюдений за их работой мы составили подборку истин, не требующих доказательств. Следом идут аксиоматические выводы, которые, как нам кажется, должны принять к сведению сотрудники детской стоматологической клиники: врачи, ассистенты и администраторы.

Аксиомы разделились на такие группы:

  • дискомфортах, эмоциях и страхе;
  • причинах негативного поведения детей на стоматологическом приеме;
  • родителях и общении с ними;
  • стратегиях взаимодействия с детьми.

О дискомфортах, эмоциях и страхе

Ребенок не способен выносить боль. Ему недостает воли и осознанных мотивов терпеть столь сильный дискомфорт. Выводы из этого известного обстоятельства могут быть разные: считать нормой премедикацию (в некоторых клиниках, к сожалению, отмечается такая практика); в максимальной степени использовать методы психологического воздействия, позволяющие снижать или полностью блокировать ощущение боли; применять премедикацию строго по показаниям и с учетом того, что психологические методы не дали ожидаемого эффекта.

По нашему мнению, премедикация должна применяться только после того, как использованы возможности психологического воздействия на ребенка (см. том VI, «Врач, ребенок, родитель»).

Премедикация должна применяться только после того, как использованы возможности психологического воздействия на ребенка

В любом возрасте дети ищут доказательства своей безопасности. У маленьких детей потребность в безопасности обеспечивается инстинктом самосохранения. В возрасте до 2,5—3 лет ребенок инстинктивно тянется к матери, составляя с ней единое «защищенное «Я». Стоматологи это понимают и потому малышей лечат на руках у матери. Безопасность ассоциируется у малышей с присутствием и заботливым поведением матери — она должна обеспечивать удовлетворение жизненных потребностей.

В дошкольном и раннем подростковом возрасте дети продолжают искать доказательства безопасности окружающей среды. При этом значительно расширяется объем оцениваемых факторов: безопасность жизненных ситуаций, отношений со сверстниками и учителями и, конечно, с родителями.

Подросток также ищет доказательства безопасности, что нередко приносит ему разочарование. Он хотел бы, чтобы родители по-прежнему, его любили безусловно и заботились о нем. Безусловно, то есть просто потому, что он есть. Однако их любовь стала условной. Чтобы заслужить ее, нужно вести себя подобающим образом, хорошо учиться, не огорчать и не досаждать. Родители стали дозировать или скрывать от ребенка свои истинные чувства, поскольку считают, что он уже большой и в сантиментах не нуждается. Такая тактика поведения взрослых подрывает доверие детей к ним.

Подросток хотел бы, чтобы учителя ценили его самостоятельность, оригинальность, относились бы к нему, как к субъекту. Но они черствы, демонстрируют конвейерный стиль отношений, ребенок для них — объект обучения и воспитания. Подросток хотел бы дружить со сверстниками, которые понимают его, поддерживают в нем чувство собственного достоинства. Однако они хотят того же, завистливы, самоутверждаются, отвергают и унижают. Короче, окружающий мир кажется подростку враждебным. Ответная реакция обычного подростка — неприятие правды человеческих отношений: они кажутся эгоцентричными, порой жестокими. А тут еще стоматолог со своим интересом: «давай лечить зубы».

Персонал клиники на всех этапах лечения должен доказывать пациенту-ребенку любого возраста психологическую безопасность обстановки в медицинском учреждении. Это обязательное условие преодоления тревожности, боязни и страха.

Когда дети становятся старше, их контроль собственной безопасности с уровня инстинкта постепенно и все больше переходит на уровень интеллекта.

Персонал клиники на всех этапах лечения должен доказывать пациенту-ребенку любого возраста психологическую безопасность обстановки в медицинском учреждении. Это обязательное условие преодоления тревожности, боязни и страха

С возрастом разум все чаще и отчетливее определяет, опасна среда или нет, и находит способ избегания угроз со стороны окружающей действительности. Казалось бы, доминирование интеллекта в оценке безопасности и средств ее обеспечения — фактор эволюционный и позитивный. Увы, это не совсем так, потому что разуму нередко мешают появляющиеся личностные качества индивида и отсутствие должного опыта. Инстинкт срабатывает «напрямую», а разум — опосредованно, то есть с участием характера, воли, эмоций, чувств и имеющихся знаний. Если человек упрям, импульсивен, плохо отслеживает причинно-следственные связи явлений, самоуверен, склонен к риску, мало знает, то оценка безопасности окружающей среды дает сбои, и человек своим поведением способен вредить себе.

Вспомните примеры из жизни: шаловливый малыш ранит себя, любопытный ребенок лезет в опасные для жизни и здоровья места; гиперактивные подростки нередко попадают в беду, нарываются на неприятности и расплачиваются за это свободой, здоровьем и даже жизнью. Все потому, что инстинкт самосохранения «выключен», а интеллект, опосредованный личностными качествами хозяина, не справляется с ответственностью за безопасность.

Есть и оборотная сторона медали: интеллект во многих случаях неадекватно оценивает наличие опасности-безопасности, более того, позволяет неуместно проявляться инстинкту самосохранения. Именно это нередко происходит на стоматологическом приеме: дети любого возраста могут переходить на уровень инстинкта самосохранения. Врачи и родители пытаются объяснить необходимость лечения, обещают его безболезненность, упрашивают, угрожают, однако никакие апелляции к разуму не действуют. Побеждает автоматически действующий инстинкт. Стоматологи часто наблюдают инстинктивный страх даже в поведении взрослых.

Влияние действительности дети разного возраста оценивают в понятиях комфорта и дискомфорта, то есть приятного и неприятного.

У маленьких пациентов дискомфорты на стоматологическом приеме обычно вызывают преувеличенные эмоциональные реакции. С помощью агрессии малыш выпускает негативную психическую энергетику

Если ожидания сулят неприятное, если ощущения доставляют неудобства, то возникают защитные реакции. Не всякий взрослый способен превозмочь себя, делать что-то «через не хочу» и внушать себе: «это не страшно», «нужно потерпеть». Маленький ребенок тем более не способен на такие самоограничения. Что касается подростков, то у них обычно есть сила воли и большинству она помогает преодолевать дискомфорт в кресле стоматолога. Однако психофизиологическая перестройка организма мешает этому. Самосознание подростка уже исключает такие «старые» механизмы защиты, как капризы, плач и агрессия, а новые, действующие с включением сознательности, находятся в зачаточном состоянии.

Дефицит внутренних психических ресурсов проявляется в сопротивлении старшим, цинизме, нигилизме, то есть в отрицании порядка, авторитетов, моральных норм, требований дисциплины. В некоторых случаях подростки в стадии цинизма и нигилизма воспринимают стоматолога как представителя старшего поколения (как родителя или учителя) и потому сопротивляются его действиям.

У маленьких детей аффекты проявляются в генерализированной форме. Это означает, что на состояние дискомфорта интенсивно реагируют разные сферы психического — эмоциональная (резко портится настроение, очень выразительны гримасы на лице), познавательная (внимание сосредоточено на источнике дискомфорта и его трудно переключить на иные объекты), моторная (двигательное возбуждение). Если малыш расстроен, это состояние захватывает его полностью, и всеми своими сигнальными средствами он дает окружающим понять, что ему плохо.

Дефицит внутренних психических ресурсов проявляется в сопротивлении старшим. В ряде случаев подростки в стадии цинизма и нигилизма воспринимают стоматолога как представителя старшего поколения и потому сопротивляются его действиям

У маленьких пациентов дискомфорты на стоматологическом приеме обычно вызывают аффективные, преувеличенные эмоциональные реакции. Если вы это понимаете, у вас достанет ума проявить терпение в ответ на плач, агрессию, крик, усиленные телодвижения в знак сопротивления. Таким способом малыш выпускает негативную психическую энергетику. Он поступает вполне адекватно: давая выход мощной отрицательной психической энергии, спасает психику от перегрузок. Это мы, взрослые, насилуем свой мозг приказами: «держи себя в руках», «показывай свое воспитание», «жалей окружающих». Цена такого самообладания может быть высокой: невроз, энергетический удар по слабому внутреннему органу — сердце, печень, кровеносная система и т. д.

Всякий раз, когда вы вот-вот сорветесь, имея дело с «трудным» ребенком, посмотрите на него с пониманием и подумайте про себя: «Малыш — умница, спасает свою психику от деструкции». Почти наверняка ваше раздражение сменится сочувствием, а такая эмоция не совместима с негативной экспрессией. На вашем лице появится выражение сочувствия, доброты, нежности. Ребенок воспримет такой сигнал и, весьма вероятно, успокоится.

Эмоциональное воздействие детей на взрослых многозначно. Капризничая, проявляя агрессию, упрямство, грубость и прочие формы негативного поведения, ребенок совсем не обязательно боится лечиться. Он достигает или, по крайней мере, хотел бы обозначить ту или иную свою цель: обратить на себя внимание, заявить о своем присутствии; удовлетворить с помощью посторонних актуальную потребность, возникшую «здесь» и «сейчас» (дайте мне это, сделайте так); удовлетворить базовую потребность, характерную для данного возраста; наказать взрослых за что-либо — за проявленное равнодушие, несправедливость, пережитый дискомфорт, унижение чувства собственного достоинства; спровоцировать конфликт между близкими людьми (чаще всего матери с отцом, если один обычно его защищает, а другой осуждает и наказывает); уйти от ответственности или неприятных занятий; вызвать жалость к себе и т. д.

Дети способны преувеличивать эмоциональные сигналы, направленные на то, чтобы побудить взрослых действовать определенным образом.

Маленький ребенок одновременно экспрессионист и импрессионист. Он экспрессионист — способен орать, закатываться в истерике, чтобы заставить взрослых прекратить попытки причинить ему неприятность. Он импрессионист — его гипертрофированная экспрессия направлена на то, чтобы произвести глубокое впечатление на потенциальных обидчиков. При этом его мало волнуют переживания окружающих, о чем свидетельствует следующая аксиома.

При необходимости дети способны преувеличивать эмоциональные сигналы, направленные на то, чтобы побудить взрослых действовать определенным образом

В ситуации стоматологического лечения у детей могут наблюдаться регрессивные формы поведения. Это кратковременные снижения в интеллектуальной и/или эмоциональной сфере ребенка любого возраста, возврат к более ранним формам реагирования, что обусловлено стрессовой ситуацией, растерянностью, боязнью, страхом. Например, мальчик или девочка в обычных обстоятельствах ведет себя адекватно «паспортному» возрасту. В ситуации стресса тот же ребенок реагирует «по-детски»: упрямится, грубит, сопротивляется действиям врача.

Признаком выраженной тревожности детей является уклонение от регулярных посещений стоматолога. Очевидно, врач всегда должен выяснить, как часто и охотно ли ребенок посещает стоматологическую клинику. Не исключено, что появится необходимость предварительно успокоить ребенка, приложить дополнительные усилия, чтобы доказать безболезненность и полезность лечения зубов.

Ребенок копирует реакции окружающих, поскольку подвержен «психологическому заражению».

Дети «заражаются» от окружающих — от членов семьи, сверстников и даже случайных встречных. Они повторяют стереотипы эмоций, суждений и оценок происходящего, манеры поведения. Не все манифестации ребенка свидетельствуют о его сущности, это может быть нечто наносное, временное, поразившее воображение.

Нередко негативные образцы поведения других людей ребенок воспроизводит в стрессовых ситуациях. Это один из защитных механизмов. Например, на приеме девочка 7 лет посылает стоматолога на три буквы. Врачу хочется тут же возмутиться, однако нужно понимать подоплеку поведения ребенка.
Не следует возмущаться, читать мораль. Сделайте паузу, чтобы зафиксировать в его сознании свою ответную реакцию, и попросите ребенка впредь не использовать плохие слова в общении с вами. Обычно дети сами понимают, что поступают плохо. Если взрослые пытается их понимать и проявляет терпение и такт, они сами корректируют свое поведение.

О причинах негативного поведения детей

Негативное поведение ребенка в стоматологическом кресле может быть обусловлено не только тревогой, боязнью или страхом перед предстоящим лечением. Когда ребенок сопротивляется лечению, капризничает, плачет, то медперсоналу следует подумать о таких причинах:

Плохое здоровье

Если ребенок страдает каким-либо соматическим заболеванием, это, естественно, влияет на его поведение. Ребенок ослаблен, на все чувствительно реагирует и, как правило, тревожен. Стоматолог, который ведет прием, не имея сведений об общем здоровье ребенка (отсутствует соответствующая анкета), почти наверняка будет объяснять негативное его поведение боязнью лечить зубы. Из такой ложной посылки будет выстраиваться неправильная тактика установления контактов, например давление на ребенка, упреки в его адрес и т.п.

Усталость ребенка

По данным исследований, более 32 % врачей в качестве фактора, влияющего на поведение ребенка во время лечения, указывают его усталость. Причиной усталости чаще всего становится несвоевременный прием и длительный лечебный процесс. Проявления усталости различны: дети становятся вялыми, капризными, сонливыми, агрессивными.

Функциональный дисбаланс систем организма

Скачок в развитии детей сопровождается бурным ростом тела, увеличением внутренних органов. Адаптационно-компенсаторные возможности детского организма уменьшаются, поэтому дети подвержены заболеваниям, в том числе кариесу.

В возрасте 7—8 и 12—14 лет дети заметно становятся выше, как говорится, вытягиваются вверх. Родители обычно фиксируют этот факт в конце летнего отдыха. Внутренние органы не успевают адаптироваться, измениться по величине вслед за ростом тела. Дети порой испытывают ничем не объяснимые внутренние боли, если занимаются спортом, танцами, много двигаются. В кабинете у стоматолога ребенок может обостренно почувствовать дискомфорт, а взрослые могут подумать, что причина тому — лечение, проводимое в полости рта.

Обида на мать за ее якобы предательство

Когда мать приводит ребенка на лечение к стоматологу, он может расценивать это как предательство с ее стороны и заявлять об этом протестным поведением.

С рождения дети привыкают к тому, что мать — гарант безопасности, она оберегает от неприятностей, всегда приходит на помощь и помогает получить удовольствие. Ребенку трудно осознать, что мать вдруг занимает иную позицию и позволяет незнакомому человеку запускать руки в рот, в интимную, жизненно важную зону, и даже причинять боль. Хуже того, она содействует насилию, когда держит его руки и голову или угрожает наказанием. Даже если мать, находясь в кабинете, сохраняет спокойствие, ребенку кажется, что она становится соучастником причиняемого ему вреда.

Протестное поведение обретает особую остроту, когда в возрасте трех-четырех лет малыш стремится проявить свою самостоятельность. Вопреки желанию его приводят к стоматологу, это вызывает двойную обиду на мать: она — предатель и к тому же подавляет потребность ребенка проявлять самостоятельность.

Когда трех-четырехлетнего ребенка вопреки желанию его приводят к стоматологу, это вызывает двойную обиду на мать: она — предатель и к тому же подавляет его потребность проявлять самостоятельность

Несогласие с «предательством» и «насилием» маленький ребенок выражает в форме протестного поведения, которое ошибочно интерпретируется как стоматофобия. На самом же деле это форма выхода из внутреннего конфликта: «Я подвергаюсь насилию. Меня предает собственная мать. Я заливаюсь слезами от горя и несправедливости, но никто этого не понимает. Пожалейте меня!» Хотя логика у маленького ребенка в зачаточном состоянии, тем не менее он способен сделать умозаключение: «Мне делают плохо, да еще и угрожают». Обида вызывает новый прилив агрессии. Крик и плач малыша в кабинете стоматолога — прежде всего, средство воздействия на мать.

В старшем возрасте дети способны выразить словами свою обиду на взрослых. Из воспоминаний работника службы безо­пасности стоматологической клиники: «Мать и мальчик лет семи вышли из клиники на улицу. Он зареван, вырывает руку из ее руки и с надрывом произносит: «Ты меня не любишь!» Очевидно, в такой форме пациент отреагировал на материнское «предательство»: она допустила, чтобы ему причинили боль, подвергли тяжелому «испытанию».

Негативный стоматологический опыт — это не только память о болевых ощущениях, это также надолго запомнившаяся несправедливость взрослых, обида по поводу «стоматологического насилия».

Чем категорически родители настаивают на необходимости посещения стоматологической клиники, чем чаще в их словах проскальзывают намеки на неприятность предстоящих процедур, чем дольше принимается решение пойти к стоматологу, тем отчетливее ребенок понимает, что на него воздействуют принуждением.

Устранить впечатление насильственного привода к стоматологу можно только в том случае, если визит в клинику преподносится как обычное дело. Еще проще объяснять надобность показаться доктору, когда зубы не беспокоят и когда ребенок приучен ухаживать за полостью рта. Достаточно сказать сыну или дочери: «Сходим к доктору и покажем, правильно ли мы чистим зубки».

Если первый визит к стоматологу обусловлен острой болью, то посещение врача дети, в отличие от взрослых, воспринимают как продолжение своих мук. Взрослые при всем негативном отношении к стоматологам видят в них спасителей от боли. Ребенку это приходится разъяснять. Ребенок ведет себя плохо в кабинете стоматолога, потому что хочет досадить родителям, наказать их за что-то.

Если первый визит к стоматологу обусловлен острой болью, то посещение врача дети, в отличие от взрослых, воспринимают как продолжение своих мук

Посещение стоматолога — ситуация неприятная, а родители настаивают на лечении. Ребенок может на бессознательном уровне интерпретировать события так: мать и отец — соучастники неприятности, когда-то и в чем-то они поступили несправедливо, жестоко, и вот представился случай наказать их. Закатывается истерика, ребенок сопротивляется доктору, понимая, что тем самым злит родителей, выводит их из терпения. В таком случае нужно подумать о том, чтобы предложить родителю покинуть кабинет.

Тревогу, боязнь и страх, возникающий перед лечением или в процессе лечения, может вызвать стоматолог своими словами или действиями.

Механизмы ятрогении известны:

  • врачи произносят фразы, содержащие ключевое слово «боль» или его варианты: «больно не будет», «это не больно», «чтобы не было больно, я помажу десны специальной мазью» и т. п.;
  • в поле зрения пациента без предупреждения появляются предметы, вызывающие тревогу, боязнь или страх (шприц, слюноотсос, светоотверждающая лампа);
  • шум работающих моторов, приводящих в действие стоматологические приборы.

Слова, фразы, предметы, наводящие мысль ребенка на что-то неприятное и опасное, являются триггерами. Триггер (от англ. «спусковой крючок») — слово, фраза, предмет окружающей среды — все, что ассоциируется с неприятными ощущениями или является их предвестником.

Требование ко всем участникам передней линии в детской клинике (администраторам, ассистентам, врачам): тщательно отбирайте слова и аргументы, обращенные к детям, с тем чтобы избежать непроизвольного внушения болевых ощущений, боязни и страха.

Приведенное требование не покажется банальным, если прислушаться к общению персонала клиники с детьми. Здесь нередко звучат триггеры, то есть предвестники неприятных ощущений. Люди не обращают на это внимание, не считают триггеры отклонениями от нормы, а иные сотрудники относятся к категории «толстокожих», не способных к эмпатии, то есть не могут почувствовать себя на месте другого.

Тщательно подбирайте аргументы, обращенные к детям, чтобы избежать непроизвольного внушения болевых ощущений, боязни и страха

В кабинете стоматолога может воспроизводиться негативный опыт общения ребенка с врачами других специальностей. Кто-то из медиков прописывал горькое лекарство, делал уколы, кто-то ограничивал свободу действий, порекомендовав постельный режим. Неприятное запечатлелось в долговременной памяти и теперь переносится на стоматолога. Предыдущий опыт контактов с врачами может воспроизводиться под влиянием незначительных, на первый взгляд, деталей.

Приведем случай, о котором рассказала R. Freeman (Великобритания) в публикации, посвященной психологии общения на стоматологическом приеме: «Женщина врач-стоматолог, которая лечила Нору, была добра и терпелива, подбадривала девочку во время лечения, в чем ей помогала и мать ребенка. Нора пугалась, когда врач сидела рядом с ней. Мать вспомнила, что когда Норе было четыре года, ей делали под общим наркозом тонзилэктомию. Перед началом операции анестезиолог тоже садилась рядом с Норой, чтобы дать ей маску с наркозом. Для Норы это был травматический опыт. Он воспроизводился в контакте со стоматологом».

Сопротивление старшим

Нежелание лечиться у стоматолога может быть частью защитного механизма в поведении многих подростков, То есть нигилизма, отрицания роли старших и сопротивления родителям, учителям, милиционерам, врачам и т. д. Если вы понимаете, что попали в «общую механику» поведения подростка (сопротивление старшим), скажите себе: «Это доставляет неудобства всем. Нужно принять подростка таким, какой он есть в сложном периоде своего развития». Вы терпеливы, спокойны, ваш голос не выдает раздражения — для подростка это сигнал того, что он понят и принят в своем естестве. Самосознание мальчика или девочки сделает нужный вывод: доктор — хороший человек, бояться его нет оснований.

Продолжение…

Литература

  1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника — под ключ. — 2009. — 1008 с. Том VI. Врач, ребенок, родитель. — 2013. — 520 с. Том VII. Сервис — детям. — 2012. — 200 с.
comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Гарантии — норма в стоматологии
07 июля 2010
2824
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-кор Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Гарантии — норма в стоматологии. Часть 2-я
08 августа 2010
4435
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...
Честный стоматолог: быть или казаться
09 сентября 2010
2277
В. В. Бойко д. п. н., профессор, академик БПА, член-корр. Петровской академии наук и искусств, заведующий кафедрой психологии и медицинской...