Реальная команда стоматологов — на повестке дня. Часть 1

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик Международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

А. А. Кураскуа
к. м. н., стоматолог-хирург, главный врач клиники «Кронверк» (Санкт-Петербург)

 

Реальная команда стоматологов — продаваемое преимущество клиники.

 

Современная практическая стоматология оказалась перед необходимостью выходить на уровень командного стиля оказания медицинской помощи, что обусловлено несколькими отчетливо выраженными обстоятельствами.

Во-первых, появились новые технологические возможности для лечения сложных клинических случаев, для решения которых необходимо участие стоматологов разных узких специальностей

Во-вторых, продвинутые доктора разного профиля стали объединять усилия при сочетанных нарушениях в полости рта, проявляя тем самым возросший уровень профессиональной ответственности.

В-третьих, существенным фактором в достижении экономических показателей клиник стали консультация и лечение с участием стоматологов разного профиля, способных выполнять коллегиальные рекомендуемые планы.

В-четвертых, все больше клиентов предпочитают лечиться в клиниках, специалисты которых работают в едином правовом поле, демонстрируя ответственность перед законами, соблюдая стандарты консультаций и последующих лечебных приемов.

В-пятых, выросло количество получателей услуг, заинтересованных в устранении всех нарушений в полости рта и готовых оплачивать работу высококвалифицированных команд специалистов.

Оказание комплекса услуг пациентам с участием команды специалистов — актуальная проблема частной стоматологии.

Востребованность командного подхода к лечению доказывают факты:

1. Все чаще заявляются темы форумов, конференций, учебных программ, в которых идет речь об объединении усилий стоматологов разного профиля.

Например, предлагаемое обучение касается комплексного подхода, который включает «реставрационные, ортопедические, периодонтальные, имплантологические и ортодонтические стратегии в качестве ключевых факторов успеха». Или примеры относительного простого варианта сотрудничества стоматологов разного профиля, когда нужно решать проблемы пародонтологии, остеинтеграции и имплантологического лечения с участием хирурга и ортопеда, а также зубного техника.

2. В занятия с коллегами стоматологи вставляют аспекты взаимодействия разных специалистов при проведении планирования и лечения клинических ситуаций (простых и сложных).

Правда, обычно разговор ограничивается признанием актуальности получения дополнительных знаний, рассуждениями на уровне здравого смысла и примерами из практики, что в принципе полезно, но недостаточно для заметного прорыва в обеспечении качества лечения и медицинского сервиса.

3. Коммерческие клиники, реагируя на актуальные проблемы работы коллективов, все чаще заказывают проведение семинаров-тренингов на темы «Персонал-команда», «Корпоративное обучение персонала».

Это свидетельство того, что отдельные руководители созрели для обсуждения реалий командного стиля работы. Однако практика показывает, что результаты корпоративного обучения сказываются очень медленно, не все врачи готовы осваивать новые принципы организации команды, да и сами руководители ограничиваются наскоками в попытках отладить командный подход к решению правильно поставленных задач — не хватает терпения для устранения недостатков и преодоления стереотипов в работе с коллективами.

4. Продвинутые стоматологи в интернете задаются вопросом: «Как преодолевать традиционную сегментацию в стоматологии, если знаний специалиста узкого профиля недостаточно для эффективного устранения сочетанных патологий?»

Действительно, вузовская программа не обучает коллегиальному мышлению специалистов разного профиля, каждый будущий врач изучает круг изолированных проблем, о совместном принятии решений и тем более о командном взаимодействии с получателями услуг речи не идет. Некоторые стоматологи возражают против дальнейшего сужения стоматологических специализаций, усматривая в этом вероятность снижения качества лечения, а есть и такие доктора, которые выступают за отмену специализаций внутри специальности «Стоматология».

5. В профессиональных группах в Facebook ставится вопрос о новой междисциплинарной концепции, в соответствии с которой на разных этапах стоматологического лечения нужно привлекать специалистов нестоматологического профиля.

Это свидетельство очень высокого уровня профессионального мышления, при котором стоматология принимает краеугольный постулат медицины о единстве всего организма. В теории эту истину никто не отрицает, но на практике она находит слабое воплощение. Об этом можно судить по тому, как небрежно стоматологи учитывают влияние соматического здоровья на эффекты лечения, как допускают ошибки, применяя анестезию, как неохотно прогнозируют результаты лечения и гарантии с учетом соматического статуса. (См. подробно в томе III, «Врач и получатель услуг».)

В междисциплинарном подходе участвуют стоматологи и доктора нестоматологического профиля, в итоге составляется междисциплинарный план лечения. Например, стоматологическая клиника «Диал-Дент» (Москва) привлекает логопеда для успешной коррекции работы языка после ортодонтического лечения детей. Некоторые нарушения прикуса предполагают участие остеопата. Уже не редкость, когда стоматолог и косметолог работают в паре на один эстетический результат. Для принятия решения о проведении стоматологических вмешательств иногда требуется консультация (заключение) кардиолога, невролога, терапевта общей практики.

Вспоминается случай, когда, по признанию врача, пародонтологическое лечение не давало нужного результата по причине того, что пациент страдал алкоголизмом и не скрывал это. По нашей рекомендации к достижению желаемого эффекта стоматолог привлек нарколога, объединение усилий было успешным в период ремиссии.

В ряде публикаций междисциплинарная форма сотрудничества неправомерно отождествляется с коллегиальным подходом. Например, заявлена тема обучения: «Использование междисциплинарного подхода в случаях эстетического компромисса при установке имплантатов и регенерации тканей». Здесь правильно говорить о коллегиальном подходе, об участии стоматологов разного профиля, а не о междисциплинарном подходе, в котором подразумеваются специалисты других медицинских направлений.

Иногда коллегиальный подход называют комплексным — не очень точная формулировка, поскольку комплексность имеет место и в прочих формах лечения. Коллегиальный план должен составляться на консилиумах с участием стоматологов разного профиля (с учетом клинической ситуации).

Изменения на современном рынке стоматологических услуг настоятельно диктуют обновление принципов совместной деятельности врачей разных специализаций, а также внедрение новых методов их обучения коллегиальной работе. Кто этого не понимает, рискует потерять конкурентную способность и остаться на прежнем уровне качества лечения и сервиса.

С чего начинается команда стоматологов?

Работа в команде предполагает безусловное исходное принятие стоматологами различных психологических установок и форм коллегиального поведения, о которых обычный профессионал, работая самостоятельно, мог не задумываться.

Члены команды должны научиться совместно эффективно проявлять клиническое мышление:

• адекватно оценивать свои возможности в каждой ситуации лечения;
• ставить реально достижимые цели в конкретном клиническом случае;
• оценивать комбинированные возможности достижения искомых результатов;
• предсказывать (рассчитывать) результаты медицинского вмешательства;
• упреждать возможные дискомфорты в процессе и после лечения;
• составлять разные по содержанию планы лечения — междисциплинарные, коллегиальные, рекомендуемые и выполняемые;
• сообщать пациентам обоснованные гарантии;
• учитывать соматическое здоровье пациентов при выборе вариантов лечения, использовании лечебных препаратов, анестезии, определении гарантий;
• обеспечивать себе профессиональную защиту в работе с информированными добровольными согласиями на медицинские вмешательства в рамках каждой специализации.

Члены команды должны научиться совместно эффективно влиять на получателей услуг с целью набора «очков доверия» на всех этапах взаимодействия — в процессе консилиума, консультаций, при проведении лечения и после (контрольные, плановые и профилактические осмотры, устранение жалоб после лечения по поводу качества лечения, гарантийное обслуживание):

• демонстрировать свои конкурентные преимущества, работая по принципу контраста, то есть лучше ближайших конкурентов;
• грамотно проводить презентацию своих услуг (обсуждать за и против каждого возможного варианта лечения, аргументировать стоимость лечения, привлекать пациентов к обсуждению снимков);
• давать необходимую и достаточную информацию о сути каждого этапа лечения;
• профессионально общаться с пациентами (изъясняться на доступном языке, аргументировать выбор предлагаемого варианта лечения, учитывать пожелания, преодолевать сомнения, боязнь и страх);
• учитывать материальные интересы получателей услуг (предоставлять скидки, предлагать варианты лечения по принципу «соотношение стоимости и качества»);
• исключать впечатления обмана (таковые возникают, например, когда игнорируются вопросы пациентов, дается расплывчатая информация о стоимости предстоящего лечения, даются необоснованные гарантии);
• обсуждать с пациентом данные анкеты о его соматическом здоровье с таким расчетом, чтобы он убеждался в профессионализме докторов и заботе о его витальном благополучии.

Члены команды должны научиться контролировать проявление своих личностных качеств, от которых зависит психологический климат совместной деятельности и устранение конфликтов:

• признавать авторитет и опыт работы более опытных членов команды;
• уважать мнения друг друга — внимательно выслушивать и вникать в предложения коллег, принимать на вооружение полезные предложения и замечания;
• аргументированно выражать свои мнения;
• не показывать интеллектуальное и профессиональное превосходство;
• проявлять самокритику;
• избавляться от симптомов «звездной болезни»;
• терпеливо воспринимать индивидуальные личностные особенности коллег;
• сдерживать эмоции;
• подчинять свои интересы интересам дела.

При создании команды специалистов нужно объявить запрет на типичные ошибки, которые стоматологи могли допускать в индивидуальной работе с получателями услуг

Среди таких ошибок:

Экономия времени за счет сокращения обязательного профессионального общения.

Обязательное профессиональное общение — это компонент профессиональной деятельности врача, заключающийся в умении доступно и в полном объеме излагать потребителю необходимую и достаточную информацию об оказываемой медицинской услуге.

Обязательное профессиональное общение включает:

• составление в письменной форме и объяснение рекомендуемого плана лечения, в котором фиксируются все нарушения, выявленные доктором по его специализации (терапия, ортодонтия и т. д.) на основе жалоб и объективных данных (осмотр, анализ снимков), а также возможные альтернативные варианты устранения нарушений;
• составление в письменной форме, объяснение и согласование с пациентом выполняемого плана, составленного на основе его пожеланий и рекомендуемого плана (желательно с пояснительными рисунками или схемами);
• следование всеми докторами коллегиально составленному выполняемому плану лечения, в котором подробно описаны методики, указаны стоимость, сроки лечения. Для всех участников лечения такой план является «дорожной картой», которой они руководствуются при взаимодействии с пациентом на своих этапах лечения. Тем самым осуществляется преемственность в их работе. Самая большая беда — когда врачи совместно устно составили план, а на этапах лечения забывают его детали, проявляют невнимательность к договоренностям, в результате появляется «отсебятина». Иногда пациенты провоцируют кого-то из врачей изменить выполняемый план лечения или его объем. В итоге лечения — незапланированный результат, а пациент требует ранее оговоренных сроков гарантий и сроков службы. Таким образом, отступления от коллегиально составленного выполняемого плана провоцируют конфликты с пациентами и между коллегами;
• обсуждение с пациентом возможного влияния его общего здоровья на результаты лечения;
• разъяснение пациенту сути информированных добровольных согласий на стоматологические вмешательства и предупреждение о возможных отклонениях от желаемого результата лечения, которые могут возникнуть не по вине врача;
• обоснование и согласование с пациентом до начала лечения сроков, стоимости и гарантий;
• обоснование гарантий или невозможность их предоставить с учетом конкретных обстоятельств проводимого лечения;
• предупреждение пациента о возможных дискомфортах после лечения.

К сожалению, некоторые стоматологи, работая самостоятельно на консультации, экономят время за счет сокращения отдельных позиций обязательного профессионального общения. Например, откладывают на потом составление рекомендуемого плана лечения, поясняя пациентам: «Я составлю план после консультации». Многие доктора на консультации не комментируют в расчете на пациента данные о его соматическом здоровье, ограничиваются молчаливым просмотром анкеты или задают вопросы без пояснений, с какой целью они заданы, или не озвучивают выводы. Подобная тактика работы с анкетой о здоровье не убеждает пациента в профессионализме врача.

Обсуждение с пациентом данных анкеты о сопутствующих заболеваниях — это маркеры врача-профессионала: «мне небезразлично ваше здоровье», «я лечу с учетом медицинских показаний», «я принимаю во внимание состояние вашего здоровья при подборе варианта лечения и определении гарантий».

Есть врачи, которые уходят от гарантий или не предоставляют их, приводя сомнительные аргументы вроде: «в стоматологии гарантии не даются по причине индивидуальных особенностей организма», «медицина — наука не точная, поэтому никаких гарантий дать невозможно». Подобные заявления свидетельствуют о низком профессиональном уровне стоматологов, поскольку они нарушают основополагающие принципы медицины — об индивидуальном подходе и доказательной медицине.

Сокращая обязательное профессиональное общение, доктора повышают пропускную способность «конвейера» и увеличивают средний чек, не понимая, насколько подрывают доверие к себе. Они уверены, что пациент наивен и уловок не замечает.

Наша практика показывает редкие позитивные примеры, когда владельцы клиник настоятельно добиваются от стоматологов осуществления на консультациях полного объема обязательного профессионального общения.

Если недостатки обязательного профессионального общения станут повторяться в работе команды стоматологов, это подорвет доверие не только к ним, но и к платной стоматологии в целом.

Использование «патерналистского» стиля общения с получателями услуг.

Это стиль указующего характера: «делай то, что я, врач, предлагаю». Современный получатель услуг такого стиля взаимодействия не приемлет, он ведет себя как клиент: хочет, чтобы с ним все согласовали, объяснили, чтобы с ним советовались, он задает вопросы, сомневается, нуждается в обосновании решений, принимаемых врачом.

Если в команде окажутся доктора, привыкшие играть «патерналистскую» роль, «давить» на получателей услуг, игнорировать их право на соучастие в принятии решений, то вероятность достижения терапевтического союза с клиентом резко снизится или станет причиной ухода из клиники.

Конвейерный стиль взаимодействия с получателями услуг.

Характеризуется спешкой в проведении консультаций, сокращением времени на выслушивание жалоб, анализ снимков, беглым осмотром полости рта. Некоторые стоматологи тратят в среднем на консультацию 10—15 минут, за это время невозможно в полном объеме выполнить протокол консультации, набрать «очки доверия», осуществить обязательное профессиональное общение и презентацию услуг.

Нерентабельный менеджмент обычно склоняет стоматологов работать «на конвейере», поощряя увеличение среднего чека, ставя процент выработки врачам и присвоение внутренних категорий в зависимости от денежных показателей.

Если клиент увидит, что команда специалистов лечит его по принципу конвейера, он наверняка не будет доверять специалистам и поймет, что их работа не стоит тех денег, которые нужно платить.

Недооценка запросов взыскательных клиентов, которые нуждаются в комплексном лечении и готовы оплачивать дорогие услуги.

Сегодня появились люди, у которых актуализирована потребность в стоматологической помощи: есть деньги, состояние полости рта не удовлетворяет, возможности элитной стоматологии осознанны, потребительская компетенция достигла высокого уровня. Нужно воспользоваться такой рыночной ситуацией и предлагать дорогие высокопрофессиональные услуги.

Возникают вопросы:

• Готова ли конкретная клиника обеспечить качество лечения и сервиса такому клиенту? Практика показывает, что традиционные заверения о применении новейших технологий и материалов, наличии квалифицированных докторов малоубедительны.
• Обучены ли специалисты клиники демонстрировать высокий уровень профессионализма «здесь и сейчас», то есть в процессе непосредственного взаимодействия, а также «там и потом», то есть после лечения, осуществляя контрольные и профилактические осмотры, гарантийное обслуживание?
• Могут ли профессионалы давать обоснованные гарантии в каждой клинической ситуации? В большинстве клиник не готовы, поскольку либо обещают год гарантий на все случаи, либо заявляют, что в стоматологии гарантии не даются в силу непредсказуемости реакций организма.

Если стоматологи, объединенные в команду, будут по-прежнему ориентироваться на усредненного массового пациента, которому важно устранить только актуальную проблему и по минимальной стоимости, они не смогут оправдать доверие тех, кто готов восстанавливать стоматологическое здоровье в комплексе и оплачивать это по максимуму.

Игнорирование заявленного пациентом негативного стоматологического опыта.

Он подчеркнуто или между прочим рассказывает о плохих результатах лечения, неудовлетворительном сервисе в другой клинике, недружелюбном отношении доктора, у которого прежде лечился. В этих случаях необходимо:

а) присоединиться к пациенту — выразить понимание и сочувствие;

б) обещать сделать все возможное, чтобы не повторить причины, вызывающие негативные впечатления от общения с персоналом других клиник;

в) проявлять внимание, заботу и уважение к пациенту фиксированно, то есть так, чтобы он это заметил и позитивно оценил.

Если хоть один член команды в ответ на негативный стоматологический опыт пациента будет реагировать молчанием, заявлениями «вы не правы», «такого быть не может» или защищать честь мундира по формуле «нельзя признавать ошибки соратников по профессии», получатель услуг сделает обобщение «все вы одним миром мазаны — вам лишь бы деньги получить».

(Подробнее о реакциях стоматологов в случаях проявления пациентами эмоциональных состояний см. том III, «Врач и получатель услуг», книгу «Физический дискомфорт на стоматологическом приеме».)

Игнорирование психоэмоциональных состояний пациентов на приеме или неадекватное реагирование на них.

Неадекватное реагирование проявляется в использовании дежурного набора «успокаивающих слов» вроде «не волнуйтесь», «все будет хорошо», «нужно потерпеть».

Члены команды должны научиться вести себя профессионально:

а) различать поведенческие признаки той или иной психоэмоциональной реакции;

б) действовать в соответствии с психологической потребностью, лежащей в основе данной реакции;

в) использовать маркеры (вербальные и невербальные сигналы), свидетельствующие о принятии пациента таким, какой он есть.

Типичные психоэмоциональные реакции пациентов в процессе лечения:

• Астеническая реакция — обусловлена слабостью нервной системы, преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения.Пациент нуждается в уменьшении силы раздражителей, устранении стимулов и триггеров (обстоятельств), запускающих физический дискомфорт.
• Депрессивная реакция — пациент хочет, чтобы его как можно меньше беспокоили, он не ищет общения. Нуждается в мягком, заботливом обращении. В то же время такое состояние ослабляет его внимание к информации и просьбам врача, что приходится преодолевать особым образом.
• Тревожная реакция — пациент обеспокоен происходящим, ищет успокоения, утешения, попечительства, ему важно поверить в положительный исход лечения, убедиться в безопасности и профессионализме персонала.
• Ипохондрическая реакция — навязчивое стремление обсуждать свои проблемы, придавать им особое значение. Адекватное реагирование: требуется поощрить пациента за проявленное беспокойство о своем состоянии, доказать разделяемое волнение по поводу его здоровья, поскольку он хочет услышать положительный прогноз и щадящий диагноз.
• Истерическая реакция — пациент склонен к демонстративному поведению, привлекает внимание к себе формой поведения, одеждой, внешним обликом. Пациент нуждается в восхищении, признании заслуг, способностей, оригинальности, хочет быть правым, чтобы принимали его образ мыслей, стиль поведения, понимали чувства.

Мнительность — пациент проявляет настороженность, внимательно ко всему присматривается, замечая малейшие отклонения от должного (задержка приема, врач, а не ассистент направляет свет лампы, держит в руках снимок, при этом перчатки не обрабатываются дезинфицирующим спреем и т. п.). Воображение пациента доигрывает ситуацию: «Не причинят ли мне вред?» Адекватное реагирование медицинского персонала — замечать и быстро устранять отклонения от должного, сопровождать свои действия пояснениями, снимающими беспокойство пациента.

Если участники команды игнорируют психоэмоциональные реакции пациента или реагируют «дежурными» репликами, это вызывает ассоциации с муниципальными поликлиниками и расценивается как безразличие докторов к его переживаниям, как отсутствие у них профессионализма.

 Как видим, формирование команд из стоматологов разного профиля, состоящих хотя бы из двух специалистов, не ограничивается проблемами их «притирки», взаимопонимания и сходства профессиональных взглядов.

Участие в команде предполагает проявление партнерства в очень широком диапазоне деловых и личностных качеств. Чем больше докторов в команде, тем сложнее создать эффективный ансамбль профессионалов, тем содержательнее должно быть обучение поведению в команде.

В порядке заключения

Если стоматологи разных специализаций решили объединиться в команду, предварительно им нужно безоговорочно принять нормы эффективного коллегиального поведения:

• Совместно проявлять клиническое мышление.
• Совместно влиять на получателей услуг в целях набора «очков доверия».
• Контролировать проявление своих личностных качества, от которых зависит психологический климат совместной деятельности.
• Объявить запрет на типичные ошибки, которые они могли допускать в индивидуальной работе с получателями услуг:
  • экономить время за счет обязательного профессионального общения;
  • использовать «патерналистский» тип общения;
  • работать в «конвейерном стиле»;
  • не принимать во внимание запросы взыскательных клиентов, которые готовы оплачивать дорогие услуги;
•  Игнорировать негативный стоматологический опыт пациента;
•  Неадекватно реагировать на психоэмоциональные состояния получателя услуг.

Переход ко второй части…