Реальная команда стоматологов — на повестке дня. Часть 4

В. В. Бойко
д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик Международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

А. А. Кураскуа
к. м. н., стоматолог-хирург, главный врач клиники «Кронверк» (Санкт-Петербург)

Формы сотрудничества стоматологов

Идея объединения усилий стоматологов узких специализаций для решения сложных проблем пациентов не новая и воплощается в разных формах, имеющих свои функциональные особенности и границы.

Консилиум и его метаморфозы

Консилиум (расширенная консультация) — форма сотрудничества узких специалистов, которая преследует цель выработать коллегиальное представление о диагнозе, методах и плане лечения или реабилитации, который затем будет осуществляться одним или несколькими докторами.

Правильно организованный консилиум имеет четкие характеристики:

1) Назначается как можно быстрее при выявлении сочетанных жалоб пациента, чтобы обеспечить скорейшее оказание стоматологической помощи.

Хорошо обученный администратор, выслушивая жалобы пациента, желающего записаться в клинику, может понять, что у него несколько нарушений, требующих участия разных узких специалистов. Обычно на основе жалоб и пожеланий позвонившего понятно, что нужен терапевт, пародонтолог, хирург-имплантолог, протезист. Вполне обоснованно можно предложить пациенту сразу посетить консилиум с участием нужных специалистов, мотивируя тем, что консилиум даст ему возможность понять свою проблему в комплексе, получить полный рекомендуемый план лечения, сэкономить время на подготовительном этапе лечения.

В некоторых известных нам клиниках предложение консилиума с участием подготовленных администраторов успешно осуществляется. Это свидетельствует о конкурентном преимуществе клиник и наличии грамотно организованного медицинского сервиса. Одна из его функций — обеспечить скорейшее решение проблем пациента.

Многие доктора возражают, чтобы администраторы предлагали потенциальным пациентам консилиум на этапе информирования по телефону об услугах клиники. Обычно это обусловлено недоверием администраторам и отсутствием их подготовки к выполнению такой функции. Привычно приглашать всех позвонивших на консультацию терапевта, который запускает традиционный конвейер: «Вам надо пойти на консультацию к пародонтологу, хирургу…».

Переход на новые формы облуживания клиентов — показатель командной работы, зависящий от зрелости менеджмента и персонала передней линии.

2) Консилиум без промедления назначает первый узкий специалист, к которому пациент пришел на первичную консультацию.

Это также приближает нас к нормативам медицинского сервиса, однако для его реализации врачам надо вменить соответствующую обязанность и планировать в расписании время для консилиумов.

3) Консилиум проводится по сценарию, в котором раскрывается ряд аспектов: организационный, представительский, информационный, психологический и коммерческий. (См. том III «Врач и получатель услуг»)

Отношение пациентов к врачам — участникам консилиума и результатам лечения зависит от стечения обстоятельств.

Отношение может быть позитивным, если врач, ведущий консилиум, хорошо выполняет свою роль:

• разъясняет пациенту этапы лечения;
• информирует о вероятных его результатах;
• координирует работу коллег «здесь и сейчас» — в случае необходимости добавляет информацию узких специалистов;
• делает переходы от действий одного специалиста к действиям другого.

Отношение пациента будет неопределенным, когда он не в состоянии понять:

• что и для чего «с ним делают»;
• каковы будут результаты лечения;
• кто отвечает за работу и качество лечения в целом.

Негативное отношение пациента к участникам консилиума сформируется в том случае, если:

• кто-то из врачей допускает профессиональную ошибку (при постановке диагноза, выборе варианта лечения, проведении манипуляций, упреждении дискомфорта в процессе и после лечения);
• происходит «захват чужого поля деятельности» — врач выполняет функции другого узкого специалиста;
• работа переделывается по вине кого-либо из членов команды;
• пациент не может понять, кто виноват в допущенном отклонении от ожидаемых результатов лечения;
• имеет место дефицит профессионального общения;
• пациент видит формализм в работе кого-либо из членов команды и тем более — отмечает коллегиальное равнодушие;
• имеют место нарушения медицинской этики.

К сожалению, приходится отметить, что во многих клиниках не принято проводить консилиумы в полном понимании и объеме этого вида коллегиальной деятельности.

Причины разные:

1) Владельцы клиник ссылаются на то, что консилиумы проводить невыгодно.

Для них надо отводить время, но нет уверенности в том, что пациенты запишутся, следовательно, кабинет будет простаивать, врачи останутся без работы. Но есть клиники, которые отводят в расписании день недели для консилиумов, считают такую практику оправданной. Если консилиумы не назначены, что бывает редко, в кабинете принимают пациентов с острой болью, по гарантиям или приглашают из существующей записи.

2) Под консилиумом понимается направление пациента для консультации от одного узкого специалиста к другому.

Пример. Терапевт на первичной консультации, кроме нарушений по своей специализации, определяет также пародонтологические проблемы и рекомендует записаться на прием к коллеге. Пародонтолог в конце своей консультации советует тому же пациенту посетить хирурга, поскольку есть вероятность удаления зуба. И вот получатель услуг ходит от одного узкого специалиста к другому по причине отсутствия реального консилиума и нарушения идеологии медицинского сервиса, которая предполагает быстрейшее оказание услуг пациенту и устранение препятствий к их получению.

Еще пример. Врач-ортопед согласовал с пациентом план лечения, в реализации которого необходимо участие терапевта, пародонтолога и хирурга. Ортопед рассказывает пациенту об этапах своего лечения, определяет прогнозируемый результат, параметры качества лечения, оговаривает возможные риски по своему разделу работы, необходимость проведения профилактических мероприятий после протезирования, а также стоимость протезирования и гарантии.

Другие специалисты, раздельно консультируя пациента, также рассказывают о технологии своего лечения, о прогнозируемом качестве, возможных рисках, а также о стоимости своих работ и гарантиях. В итоге в голове у пациента смешивается информация, полученная от разных врачей, порой не совсем понятны отдельные этапы лечения, а некоторые полученные сведения не стыкуются.

Так, врач на этапе лечения пародонтита опорного зуба под будущую ортопедическую конструкцию лечит без гарантий, а ортопед заверяет в качестве протеза и обещает удовлетворительные гарантийные сроки на свою работу. Но фактически ортопед не имеет возможности гарантировать срок службы конструкции.

По данным литературы, отсутствие преемственности между врачами и отделениями стало одной из причин жалоб пациентов в экспертные комиссии, действующие под эгидой Стоматологической Ассоциации России.

3) Узкие специалисты, принимая пациента раздельно, не считают нужным сформировать команду для достижения эффективных результатов лечения.

Пример. Пациентка на консультации ортодонта. Ситуация требует проведения консилиума с участием терапевта (некоторые зубы перед установкой брекет-системы беспокоят, о чем говорит пациентка) и ортопеда (ортодонт полагает, что он сможет устранить дефект зубочелюстной системы без постановки брекетов). О необходимости посещения терапевта речи не было, хотя пациентка пыталась понять, можно ли устанавливать брекет-систему, если зубы не пролечить. Было предложено посетить ортопеда после того, как он выйдет из отпуска через две недели. Таким образом, отсутствие консилиума ставит под сомнение эффективность лечения и наличие в клинике медицинского сервиса. Пациентка отказалась от услуг клиники.

4) Идея консилиума осуществляется частично.

Типичный вариант такого консилиума: в нем участвуют три-четыре узких специалиста, обычно они оказываются вместе на приеме потому, что работают по графику в одной смене и, возможно, их ничто не объединяет — ни научная школа, ни взаимные симпатии, ни этические принципы, ни материальные интересы. Они по очереди осматривают пациента и высказывают свои соображения в рамках своей специализации, делая это более или менее впечатляюще. Обычно просят пациента подождать в холле и затем сообщают ему согласованный план действий. Далее каждый специалист решает свою лечебную задачу, готовит фронт действий другому узкому специалисту.

Такую форму взаимодействия узких специалистов нельзя признать командным стилем работы — коллеги объединились на начальном этапе лечения, а дальше действуют разрозненно.

5) Некоторые доктора — участники консилиума стараются пригласить пациента к себе на отдельную консультацию.

Пример. Пародонтолог на консилиуме молча осматривает пациента и предлагает записаться к себе на прием. Ноль пояснений, почему это надо сделать, каков прогноз лечения, как долго оно продлится, сколько будет стоить, как это может отразиться на рабочем режиме пациента. На попытку пациента узнать, сколько будет стоить лечение, пародонтолог отвечает: «Если хотите знать более подробную информацию, запишитесь ко мне на отдельную консультацию и я вам все расскажу». Такой прием некоторые врачи называют консилиумом, и он у них стоит дороже обычной консультации узкого специалиста.

Приглашение коллеги на консультацию для совета

Один узкий специалист приглашает к себе на консультацию другого специалиста, свободного в данный момент от работы. Цель: уточнить диагноз, технологию лечения или подкрепить свою позицию в расчете на правильную оценку ситуации пациентом. Такая форма сотрудничества строится на основе взаимного доверия и симпатии коллег — в этом ее сильная сторона. Однако обычно советуются друг с другом специалисты одного и того же профиля: терапевт с терапевтом, хирург с хирургом и т. п., — а если привлекается представитель другой специализации, то соучастие ограничивается уточнением какой-либо информации.

Пример. Пациент на консультации у терапевта задает вопрос: «Вы советуете обратиться к пародонтологу, а что он может мне сказать и сколько будет стоить его работа?». Терапевт приглашает в кабинет коллегу, и тот дает пояснения, бегло осмотрев полость рта. Общий план рекомендуемого лечения не составляется, совместные действия не обозначаются, престиж специалистов под вопросом.

Приглашение коллеги на консультацию имеет и другие недостатки:

• нужный специалист отрывается от процесса лечения своего пациента, что в принципе не допустимо, но имеет место в клиниках, где это считается нормой;
• пациент, оставленный на некоторое время в кабинете, понимает, что ущемлены его интересы;
• пациент, к которому пригласили доктора, также испытывает смешанные чувства: с одной стороны, понимает, что о нем заботятся, а с другой — видит, что внимание к нему оказывается «на ходу» — врач показался на несколько минут, высказал свое мнение, а достаточно ли оно обосновано.

Производственная конференция врачей

 В некоторых клиниках доктора два-три раза в неделю встречаются между сменами, чтобы обсудить сложные и нетипичные случаи предстоящего или проводимого коллегами лечения, обменяться опытом и мнениями.

Работа докторов совместная, но она не преследует цель коллективной ответственности за проведенное лечение кем-то из докторов. Кроме того, врачебная конференция не является предметом продаж, следовательно, старания ее участников не вознаграждаются. Однако врач, который во время консультации или в процессе лечения понял, что необходимо посоветоваться с коллегами, может в выгодном свете подать пациенту свое решение. Уместно предложить ему взять паузу для принятия коллегиального решения и пояснить:

«У нас в клинике принято на конференциях докторов обсуждать клинические ситуации, требующие особого внимания, уточнения тактики лечения. Я полагаю, что ваш случай надо обсудить с участием коллег, чтобы обеспечить лучший результат лечения».

Такой подход к ситуации может подчеркнуть ответственное отношение стоматолога к своим обязанностям и заботу о благополучии пациента.

Следует заметить, что в опытном коллективе конференции в перерыве между первой и второй сменами малопродуктивны. Особенно если врач формально рассказывает коллегам по рентгенограмме, как он сегодня лечил или провел этап работы. Коллеги не знают психотип пациента, какой был его настрой на объем лечения. Такие конференции актуальны в новом, молодом коллективе, который формируется в команду, затем нужно переходить на более развернутый и углубленный формат конференций.

Тематическая учебная конференция врачей

Такая конференция проводится между сменами один раз в неделю и рассматривает два-три конкретных случая от входа пациента в клинику до выхода. Руководит конференцией врач-куратор в присутствии коллег, которые лечили пациента. Он досконально освещает технологию осуществленного лечения, вопросы коммуникации с пациентом, аспекты продаж, контроля качества на этапах лечения, обоснования индивидуальных гарантий и сроков службы, показывает, какую профилактическую программу предложили конкретному пациенту и как ее осуществили. Таким образом, конференция имеет отчетливые учебные цели, а участие в лечении врача-куратора явно импонирует пациентам.

Лучше, если обязанности куратора выполняет стоматолог, который завершает процесс лечения и выдает пациенту информацию о гарантиях и сроках службы, создает индивидуальную программу профилактики, фиксируя это в соответствующих документах. Куратор отслеживает этапы лечения, проводимого коллегами. Делается это не столько с целью контроля качества лечения, но в первую очередь для того, чтобы быть в курсе этапов лечения и убеждения пациента в том, что все идет по плану или по объективным причинам нужна коррекция плана лечения. Куратор в случае необходимости проводит с пациентом пояснительные беседы, обсуждает результаты этапов лечения и его конечные результаты, участвует в составлении программы профилактических осмотров и графика индивидуальных профилактических мероприятий.

Врачом-куратором может быть стоматолог:

• которому пациент доверяет;
• который способен грамотно выстроить вербальную коммуникацию с пациентом;
• который участвует в реализации плана лечения;
• который может помочь пациенту в принятии решения при выборе варианта лечения.

Участие в лечебном процессе врача-куратора важно в команде, где специалисты больше «технологи», но с трудом устанавливают контакты с пациентами. Сегодня многие врачи владеют лечебными технологиями, хорошо лечат, но плохо общаются с пациентами и потому недостаточно загружены работой.

Введение в процесс лечения врача-куратора может стать важным конкурентным преимуществом клиники, и такое преимущество сегодня востребовано взыскательными пациентами.

Переход к первой части…

Переход к третьей части…