Реальная команда стоматологов — на повестке дня. Часть 3-я

В. В. Бойко
д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик Международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств

А. А. Кураскуа
к. м. н., стоматолог-хирург, главный врач клиники «Кронверк» (Санкт-Петербург)

Вариации псевдокоманд стоматологов

  1. Считая себя командой, стоматологи разных специализаций фактически действуют изолированно друг от друга.

Данное обстоятельство фиксируют по обратной телефонной связи после лечения пациенты, если ими были заняты в том или ином сочетании терапевт, хирург, пародонтолог, ортопед, ортодонт:

«Мне не понравилось то, что доктора, лечившие меня, работали сами по себе, не согласованно».

«Очень хотелось, чтобы в сложных случаях, как у меня, в клинике устраивали консилиум, принимали решения оперативно и действовали координированно. У меня сложилось впечатление, что я сама должна взвешивать все названные варианты лечения. Я оказалась беспомощной».

К сожалению, стоматологи редко занимают позицию наблюдательного получателя услуг. Не рассуждают от его имени, не подключают эмпатию, т.е. не пытаются войти в его состояние, чтобы понять причины и следствия его поведения.

Вот какие вопросы мог бы задать стоматологам воображаемый собирательный получатель услуг, когда он имеет дело с врачами разных специализаций:

  • Почему узкие специалисты действуют разрозненно? Передают меня по цепочке один другому, но никто фактически не отвечает за общий результат работы.
  • Почему никто не объясняет мне общую логику лечения? Сама она трудно вырисовывается или остается непонятной.
  • С кем обсудить назревшие вопросы после консультации или в процессе лечения, к кому обращаться, если что-то не так?
  • Каждый врач в рамках своей компетентности как будто уделяет мне внимание, но почему нет чувства стопроцентной защищенности?
  • Каждый специалист делает свое дело, и, может быть, неплохо, но так ли это — кто смог бы убедить меня в этом и успокоить?
  • Хотелось бы больше общаться с доктором, который сумел расположить к себе, но почему у него была второстепенная роль?
  • Умение поставить себя на место пациента — эмпатический способ осознать свои ошибки и усовершенствовать свое мастерство с учетом настроений и переживаний получателя услуг.
  1. Вместо команды действует бригада специалистов, назначенных сверху.

В клинической практике часто встречаются случаи, когда у пациента выявляется несколько относительно несложных нарушений в полости рта и для их устранения требуется вмешательство специалистов разного профиля, не обязательно высшей квалификации.

Что происходит в подобных ситуациях в госбюджетных и частных клиниках? Сошлемся на обобщения В. С. Сирунянца, заслуженного врача РФ, заслуженного работника здравоохранения Кубани. Он критически оценивает «привычную формулу» взаимодействия стоматологов с пациентом:

«Санация (оздоровление) полости рта включает (предусматривает) весь комплекс необходимых мероприятий по хирургии, терапии, ортодонтии и ортопедии, но это выполняют отдельные специалисты, которые вновь и вновь проводят обследование, вникают в анамнез morbi и чуть-чуть в анамнез vitaе. На основании симптомов и своего плана обследования узкие специалисты ставят свой хирургический, терапевтический, ортопедический и т. д. диагноз, намечают и выполняют свой план лечения. Вот и получается, что каждый узкий специалист не лечит заболевание, а только снимает симптомы (признаки) болезни — хорошо, если положительный эффект наступает надолго».

Таким образом, заключает уважаемый представитель здравоохранения, специалисты работают в замкнутом пространстве своих технологий и своих статистических и экономических показателей. Возникает, по его мнению, минимум четыре вопроса, если проявить элементарную заботу о пациенте и профессиональную ответственность:

  • Кто должен знать о пациенте все?
  • Кто ставит диагноз и намечает план обследования и лечения больного?
  • Кто отвечает за качество лечения?
  • К кому должен обратиться пациент в случае возникновения проблем в процессе и после лечения?

На эти темы рассуждает любой думающий управленец в стоматологии. В. С. Сирунянц видит выход из ситуации в создании комплексных бригад из врачей-стоматологов всех наименований. Руководителем бригады, по его мнению, должен быть назначен врач-стоматолог высшей категории, имеющий подготовку по общей стоматологии. За ним закрепляются обязанности «головного центра»: он ведет прием первичных пациентов, осуществляет обследование, ставит диагноз, направляет пациента к врачам — исполнителям лечебного процесса, распределяет поручения, а после завершения лечения контролирует работу каждого члена бригады и несет за нее ответственность в целом.

Как видим, специалисты продолжают работать изолированно, взаимодействуя опосредованно, через руководителя. Сразу возникают вопросы:

  • Можно ли полагать, что любой врач высшей категории, имеющий подготовку по общей стоматологии, достойно справится с возложенной на него миссией?
  • Что будет, если такой «дирижер» — посредственность, если он плохо владеет современными технологиями в разных сферах стоматологии, но чем-то устраивает начальство — например, умеет поддакивать?
  • Какое впечатление от него вынесет пациент, если это плохой коммуникатор, эмоционально выгоревший человек?
  • Как быть, если с его диагнозом и распределением задач между специалистами не согласны члены бригады?
  • Посильна ли нагрузка для бригадира, если первичные пациенты идут чередой?
  • В коммерческой клинике возникает и такой вопрос: как оплачивать работу бригадира, ведь он непосредственно не зарабатывает?

Думается, такое объединение профессионалов не сработает как единое целое: оно парализует творческие потенциалы докторов, коллегиальный профессиональный опыт и интеллект, оно не способно вызвать синергический эффект. Положительный момент в одном: перед лечением пациенту представлен опытный врач (в некоторых литературных источниках его именуют планировщиком лечения). Он знает возможности докторов клиники и «сортирует» пациентов: этого лучше направит к стоматологу А, он справится с этим клиническим случаем; а этого — к стоматологу Б, он более вероятно решит такую задачу. Конечно, это шаг вперед по сравнению с традиционной «обезличкой» и некоторая защита от возможных низких результатов лечения, но это еще не гарантия творческого, комплексного подхода к лечению пациента. О команде говорить не приходится.

Большой удельный вес случайности при формировании рабочих групп, высокая вероятность несовместимости их членов обусловливают изменчивость их состава и легкость распада.

Но, даже если группа сложилась удачно, менеджеры не используют ее коммерческий потенциал, не продвигают как особую услугу, как преимущество клиники и, следовательно, не извлекают дополнительную материальную и психологическую выгоду из факта ее образования.

Деятельностью объединения специалистов не может управлять некто навязанный сверху, не включенный в состав команды. Функцию лидера должен взять на себя кто-то из непосредственных участников лечения данного пациента, чтобы решить такие вопросы:

  • Кого включить в состав команды в каждом клиническом случае?
  • Как будут обеспечены взаимопонимание и профессиональная преемственность при выполнении узкими специалистами своих участков работы?
  • Как учесть психологическую совместимость коллег?
  • Кто возьмет на себя ответственность за общие результаты работы?
  • К кому будет обращаться пациент по любому поводу?

Вероятность повышения уровня профессионального мастерства докторов за счет участия в рабочей группе невелика. Врач может годами сотрудничать с коллегами и не приобрести новых знаний и умений, не расширить диапазон клинического мышления. Во всяком случае, итог научения в большей степени определяется личными запросами и установками специалиста, а не формой коллегиальной деятельности, которая побуждала бы к творчеству.

  1. Вместо команды формируется рабочая группа из стоматологов, случайно оказавшихся в смене.

Состав участников группы обычно диктуется планом предстоящего лечения, остальное зависит от случая: кто-то из нужных узких специалистов работает в смене, у кого-то нашлось свободное от приема время, кого-то заинтересовала клиническая ситуация пациента. Руководство группой обычно возлагается на авторитетного сотрудника. Либо это старший по званию (например, главный врач, старший специалист), либо врач, у которого наиболее ответственный участок работы с данным пациентом (например, ортопед). Иногда функцию руководителя берет на себя более активный врач-коммуникатор или члены группы выбирают ведущего по взаимной договоренности с учетом клинической ситуации и вклада специалиста в ее решение.

Отсутствие подлинной команды даст о себе знать на заключительном этапе лечения, когда проделанная работа сдается пациенту и надо определить гарантии, содержание дальнейших контактов с получателем услуг.

Пример. Терапевт лечил сложные каналы зуба без гарантий, пародонтолог, готовивший десны к дальнейшему протезированию, определил гарантии на свою работу — полгода с учетом клинической ситуации, включая показатели общего здоровья пациента. Ортопед завершил работу — поставил коронку на пролеченный зуб. Действуя в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей», он обязан на свою работу, имеющую предметный результат (коронка), дать гарантийный срок и срок службы. В договоре на оказание услуг опрометчиво прописано, что на все виды работ клиника дает год гарантий, это же озвучивал администратор при записи пациента на консультацию.

По логике вещей, в приведенном клиническом случае гарантии на пролеченный зуб в целом дать не представляется возможным, поскольку под вопросом эффект лечения каналов. Как поступить протезисту, который завершает коллегиальный труд? Либо так и сказать: «Каналы лечились без гарантий, поэтому вся работа сдается без гарантий». Либо слукавить: «На поставленную коронку год гарантий, а на зуб в целом гарантий нет». Пациент поймет, что его, мягко говоря, дезориентировали в самом начале отношений, пообещав год гарантий. Получателя услуг интересует главное — как долго прослужит зуб.

Вот тут и обнаруживается несостоятельность команды, составленной случайно. Если бы в нее вошли участники, разделяющие общую логику определения гарантий, то терапевт, оценив ситуацию с зубом, сразу должен был правильно ориентировать пациента: на конечный результат лечения — пролеченный и восстановленный коронкой зуб — гарантии в виде сроков дать невозможно, потому что его корни будут лечиться без гарантий. Пародонтолог также должен был подтвердить эту версию. В таком случае команда в аспекте определения гарантий сработает как единое целое, ортопеду не придется выкручиваться, а пациент не будет думать, что его коллективно обманывали.

Вывод. Группы, назначенные планировщиком лечения или возникшие из числа узких специалистов, оказавшихся в смене, в лучшем случае эффективно проведут лечение каждый в своей области. Но есть ли это ансамбль специалистов? Смогут ли они обеспечить коллегиальное качество услуг, как того требует возникшая клиническая ситуация, и создать доверительные отношения, как того ожидает взыскательный пациент? Сомнительно.

Бригадный метод объединения узких специалистов — неадекватная форма оказания услуг в условиях сложных клинических ситуаций, требующих применения новейших технологий.

  1. Псевдокоманда включает специалистов, значительно различающихся по уровню профессионального мастерства и этическим качествам.

Формирование командного стиля работы докторов особенно актуально в маленьких клиниках, где профессиональный уровень и ментальность специалистов существенно различаются. Еще сложнее сформировать команду, когда над каждым врачом висит финансовый план, когда управляющий и директор требуют, чтобы врач сдавал за смену не менее обозначенной суммы.
В клиниках, объявивших борьбу за средний чек, команды быть не может, здесь алчность правит бал.

Известны случаи, когда в «команде» по воле начальства или случайно оказываются стоматологи, не совместимые по профессиональному уровню и этическим принципам, — например, хирург-имплантолог и ортопед. Бывает, хирург действует по принципу «наставить больше имплантов и заработать больше денег», не думая о том, какие сложности создает для ортопеда и зубного техника. Бывает наоборот: ответственный хирург не может гарантировать пациенту общее качество работ из-за малограмотного ортопеда. Нужна ли такая команда?

Иногда вместе вынуждены работать специалисты с разным профессиональным кредо и менталитетом, с разными коммуникативными и креативными способностями, характерами и свойствами нервной системы.

Вспоминается разговор с имплантологом о работе в псевдокоманде, объединившей специалистов разного профиля:

Легко ли формируется ансамбль единомышленников?

«За жизнь» поговорить можно, а работать вместе — большая проблема. Разные цели, взгляды, характеры…

Чтоб мудро жизнь прожить, знать надобно немало

Два важных правила запомни для начала:

Ты лучше голодай, чем что попало ешь, И лучше будь один, чем вместе с кем попало.

Омар Хайям (1048–1131), классик персидской поэзии, математик, астролог, философ, астроном

Проблема объединения в команду специалистов высокого класса обостряется, когда имеет место сложная клиническая ситуация.

Пример. Если отсутствуют оптимальные границы прикрепленной десны на участке будущей зубной имплантации, то недостаточно оперативным методом создать эти границы. Необходимо восстановить биологическую ее ширину с учетом будущего протезирования, требований гигиены, затем (с учетом этой ширины) планировать размеры шейки имплантата, коронки, промывного пространства и т. п. Данная клиническая ситуация предполагает скоординированные действия команды врачей, знающих смежные технологии и представляющих все нюансы, которые должны учитывать все коллеги.

Еще пример. Клаус К. Эрнест (Штутгарт) в статье, посвященной сложной технологии — изготовлению съемных протезов с балочной фиксацией на имплантатах с применением гальванотехнологии, делает вывод: хороший результат достигнут благодаря опыту совместной работы целой группы специалистов и их тесному сотрудничеству с пациентом. Имплантолог, ортопед и зубной техник — все они ответственно отнеслись к выполнению своих этапов работы, и это способствовало успешному решению всей задачи.

Общий благоприятный итог лечения зависит от уровня квалификации каждого узкого специалиста, согласованности их действий, единства подходов к клинической картине и понимания способов достижения желаемых результатов.

  1. Командный подход к лечению подменяется работой специалиста широкого профиля.

Нередко стоматолог (обычно в небольшой клинике) заявляет: «Я могу разрулить практически все сложные и сочетанные ситуации. У меня большой опыт работы, я постоянно повышаю уровень своей подготовки».

Всегда ли специалист широкого профиля способен обеспечить качество лечения? Талантливых мастеров на все руки единицы, ибо система обучения и стоматологическая практика препятствуют их появлению. Свидетельствуют ли о высоком профессиональном уровне специалиста сертификаты о прохождении многочисленных курсов усовершенствования? Где грань между верой в себя и самоуверенностью? Не вынуждает ли врача брать на себя миссию специалиста широкого профиля отсутствие кадров в клинике? А как потребитель услуг воспринимает доктора, который все умеет и все знает?

«И швец, и жнец, и на дуде игрец».

К сложным и сочетанным клиническим случаям можно отнести, например, все обращения пациентов, в которых охвачена система «зуб — пародонт — кость». Успешность лечения, как известно, будет зависеть от учета разнородных факторов терапии, хирургии, пародонтологии, биомеханических свойств тканей челюстно-лицевой области и разнообразия сил, действующих во время функциональных и парафункциональных нагрузок. Предвидеть все многообразие этих факторов и их совокупное проявление один специалист вряд ли сможет, необходим постоянный контакт с коллегами — представителями других стоматологических специальностей.

Недостаток знаний и опыта работы с новейшими стоматологическими технологиями в смежных областях нужно компенсировать объединением усилий нескольких узких специалистов.

Не случайно еще в 2000 году Совет Стоматологической Ассоциации России утвердил «Положение об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов». В нем рекомендован состав специалистов: стоматолог-хирург, стоматолог-терапевт, пародонтолог, ортопед, зубной техник, медицинская сестра, гигиенист, рентген-лаборант.

  1. Псевдокоманда работает по принципу конвейера Генри Форда.

Каждый специалист, дождавшись своей очереди, выполняет свой объем лечения независимо от диагнозов и мнений других коллег относительно общего плана лечения, не особо задумываясь над логикой и замыслами специалиста, который действовал до него или будет подключаться к лечению пациента после.

Нередкая ситуация: лечение зуба начал терапевт, а на последующем этапе, где работает ортопед, выясняется, что зуб подлежит удалению, поскольку не может служить опорой для ортопедической конструкции. Пациент возмущен несогласованностью действий специалистов, и об этом свидетельствуют отклики по обратной телефонной связи:

  • «Зачем лечили зуб, который пришлось удалять?»;
  • «Почему с меня взяли деньги за то, что мне не следовало делать?».

Когда псевдокоманда работает по принципу конвейера, происходит «захват» чужой территории — узкий специалист что-либо делает вместо коллеги иного профиля. Это случается по разным причинам: доктор овладел смежной специальностью и старается по возможности реализовать обретенные умения, подводит узость клинического мышления отдельно взятого коллеги, желание доктора больше заработать на каждом пациенте, необдуманное стремление проявить оригинальность в решении проблемы и даже желание выслужиться перед начальством, которому нравятся расторопные сослуживцы, приносящие большие доходы.

Пример. Пациенту предложен план лечения: лечение кариеса трех зубов, локального пародонтита, удаление двух зубов по поводу хронического периодонтита, восстановление утраченных зубов мостовидным протезом. Пациент понимает, что в клинике, где врачи специализируются по отдельным направлениям, в реализации данного плана должно участвовать четыре стоматолога. Однако на одном из этапов врач-терапевт убеждает пациента, что удаление зуба он выполнит сам, поскольку удаление несложное, сам проведет лечение пародонтита, ибо оно также не представляется сложным. Пациент растерян: данная информация не стыкуется с тем, что другие специалисты рассказывали о своих этапах лечения. Порой, внедряясь на «чужое поле», стоматолог приводит аргументы: «Я тоже это делаю», «Я дам вам скидку».

На почве размывания границ специализации возникают профессиональные и межличностные конфликты, которые не ускользают от взора наблюдательного пациента и дестабилизируют психологический климат в клинике.

Комплексный подход к клиническому случаю становится формальным. «Конвейер» ослабляет или исключает сотрудничество специалистов и наносит вред пациентам, хотя доктора по отдельности могут работать с полной отдачей.

«Конвейерные» ситуации имеют место в клиниках, в которых нарушены производственные связи:

  • отсутствует ценностно-ориентационное единство сотрудников;
  • каждый работает за себя и на себя;
  • главный врач не справляется со своими обязанностями по организации командного стиля работы;
  • плохой социально-психологический климат;
  • большая текучесть кадров, что не позволяет формировать устойчивые команды специалистов;
  • явно выражена центробежная тенденция, при которой специалисты готовы уволиться при удобном случае;
  • владелец больше бывает на отдыхе, чем в клинике;
  • плохо действует стратегический и организационный менеджмент.

Конвейер образца Генри Форда предполагает раздельную оплату работ узких специалистов. Каждый получает вознаграждение после завершения своего объема лечения, при этом другие коллеги могут только начать или еще продолжать свою работу. Завершив свое участие в предоставлении услуг данному пациенту, узкий специалист практически забывает о нем, переключившись на прочие заказы. Конечно, не возбраняется поинтересоваться ходом дальнейшего лечения пациента и итоговыми результатами, а можно и не утруждать себя: как говорится, с глаз долой — из сердца вон. Пациент, однако, оплачивает все услуги, в том числе неудовлетворительные, с его точки зрения, осуществленные кем-либо из специалистов.

Переход ко второй части…

comments powered by HyperComments
Похожие статьи
Аллергическое действие композитных материалов на ткани пародонта...
04 апреля 2010
2323
Т. Н. Власова к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА А. В. Оганян ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА Л. Г. Тагиева студентка 5-го...
Кариес корня зуба: этиология, классификация, диагностика, профилактика,...
04 апреля 2010
6488
Кариес корня – прогрессирующее повреждение, обнаруживаемое в любом участке поверхности корня зуба, омываемой жидкостью рта. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ,...
ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА...
04 апреля 2010
7770
И. К. Луцкая заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)   ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее...